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[앵커]대장암이나 갑상선 관련 암을 일반암이 아니라는 이유로 보험사가 보험금 지급을 하지 않는 사례가 적지 않은 것으로 나타났습니다.소비자원은 소비자가 질병코드나 면책사항 등을 꼼꼼히 확인하고 보험금을 청구해야 한다고 당부했습니다.
차유정 기자가 보도합니다.
[기자]암 보험 광고들입니다.
지병이 있거나 나이가 많아도 괜찮다고 보험 가입을 적극 권유합니다.
가입 권유에는 하나같이 적극적이지만, 막상 보험금 줄 때는 제대로 지급하지 않는 보험사들이 여전히 적지 않은 것으로 나타났습니다.
대장암 가운데 ‘신경내분비종양’이 대표적입니다.
판례와 소비자분쟁조정위원회 모두 암으로 인정하고 일반암 보험금을 지급해야 한다고 판단한 바 있습니다.
그런데도 일부 보험사들이 자체 의료자문을 내세워 일반암이 아니라며, 지급해야 할 금액의 10∼30% 수준만 지급하고 있었습니다.
[김 모 씨/ 암 보험금 과소지급 피해자 : 이것은 보험 약관상 암이 아니다, 이것은 암이 아니고 일종의 (경계성 종양)이기 때문에 지급 대상이 될 수가 없다….]‘갑상선전이암’ 관련 지급도 문제가 되고 있습니다.
‘갑상선전이암’은 일반암으로 분류돼 있어서, 일반암 보험금을 지급해야 합니다.
하지만 일부 보험사에선 자체 약관에 면책사항으로 규정해놓은 뒤 관련 설명도 없이 보험금을 지급하지 않고 있었습니다.
[장맹원 / 한국소비자원 금융보험팀 팀장 : 갑상선 전이암은 일반 암이 아닌 소액암 보험금으로 지급한다는 내용을 보험 당시에 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관 내용을 근거로 보험금을 과소지급할 수 없습니다.]최근 3년 동안 소비자원에 접수된 암 보험 관련 피해구제 신청 건수는 450건이 넘습니다.
소비자원은 소비자가 질병코드나 면책사항 등을 꼼꼼히 확인하고 못 받은 게 있다면 청구권 소멸 전에 보험금을 청구하라고 당부했습니다.
YTN 차유정입니다.
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암 보험에 대해 알아야 할 5가지 (1) > 기본정보
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암 진단 확정 시 보장! 갑잡스러운 암 진단과 치료에 대비할 수 있도록 암 보험금을 지급합니다. 보장금액은?
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Date Published: 4/12/2021
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암보험에서 반드시 확인해야 할 두 가지는?
오래전 가입한 보험의 경우 암 진단 시 받을 수 있는 보험금이 암을 치료하기에 너무 적을 수 있기 때문입니다. 갑상선 암과 유사하게 2013년 4월 1일 …
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암 진단 받았는데 치료비 못 준다? – MBC뉴스
하지만, 보험사는 윤씨에게 보험금을 지급할 수 없다고 했습니다. 해당 보험 회사가 암 진단금을 주지 않은 이유는 간단히 말해 윤혁씨가 ‘암’에 걸린 게 …
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‘암’ 진단에도, 보험금 지급 거부하는 보험사 < 보건 - 환경일보
[환겨일보] 소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 …Source: www.hkbs.co.kr
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첫 보험료 그대로 암진단금 ‘1억’ 월 보험료 낮춘 암보험 가입 폭주
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대장암 진단받았는데, 보험사는 ‘혹’…암보험금 분쟁 88% ‘과소 …
한국소비자원은 2018년부터 지난해까지 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과, 보험금 지급과 관련된 경우가 88.2%에 달했다고 6일 …
Source: www.joongang.co.kr
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주제에 대한 기사 평가 암 보험 진단금
- Author: YTN
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- Date Published: 2021. 4. 5.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=RtG6MbBmSsI
암보험에서 반드시 확인해야 할 두 가지는?
[칼럼] 암보험, 이것만은 꼭 확인하자보험의 가장 큰 문제는 정보의 부족이 아닌 잘못된 정보의 범람입니다. 인스토리얼 매거진 김진수 대표의 <내게 꼭 필요한 진짜 보험 이야기> 칼럼 시리즈는 보험에 대한 올바른 정보를 제공하기 위해 마련되었습니다. 보험에 대한 바른 이해를 위해 좋은 안내자가 되겠습니다.
여러분이 현재 가입된 보험, 주로 어떻게 가입하셨나요? 대부분의 경우 보험 설계사의 권유로 가입하셨을 텐데요.
암보험 케이스는 조금 다릅니다. 소비자가 먼저 가입을 원하는 보험 중 하나입니다. 암은 한국인 사망원인 1위로, 특히 암 치료는 큰 비용이 발생하기 때문에 발병 후 경제적 부담도 큽니다. 이에 따라 많은 사람들이 암을 대비하는 방법으로 보험을 선택합니다.
하지만 암보험 관련 분쟁도 지속해서 발생하고 있습니다. 암으로 요양병원에 입원한 경우 ‘암에 대한 직접적 치료가 아니라는 이유’ 때문에 암 입원 일당 지급이 거절된 것을 두고 논란이 된 사례에서 볼 수 있듯이 암은 발병률도 높아 보험금을 청구하는 경우가 많은데, 이를 둘러싼 분쟁도 많아 가입한 암보험을 꼼꼼히 점검해보는 일이 필요합니다.
암보험에 가입하고 있거나 가입을 고려한다면 두 가지를 반드시 확인해야 합니다. 바로 암의 보장범위와 보험금의 규모인데요. 지금부터 하나씩 설명해 드리도록 하겠습니다.
1. 암의 보장범위를 확인하자
보통 암보험 가입자에게 ‘암에 걸렸을 경우 얼마의 보험금을 받을 수 있는지’에 관해 물어보면 ‘3,000만 원’ 등 특정 금액으로 대답합니다. 그런데 암 발병 후 진단서를 근거로 보험금을 청구하면 이 금액을 받을 수 없는 일이 발생합니다. 이유는 진단된 암이 보험약관에서 정하는 ‘일반암’이 아니기 때문입니다.
암은 신체 어느 곳에서나 발병할 수 있습니다. 우리가 흔히 아는 백혈병은 혈액암의 일종으로 혈액에도 암이 존재할 수 있습니다. 간암, 위암, 대장암, 유방암 등 대부분의 암에 대한 이름은 발병 부위를 의미합니다.
신체 어디에 발병하든 암은 암이지만 약관에서는 암을 보통 소액암, 일반암, 고액암 등으로 구분합니다. 일반적으로 암보험의 보험금으로 알고 있는 특정 금액은 보통 일반암의 가입금액을 의미합니다. 만약 진단받은 암이 약관에서 정하는 일반암의 범위에 속할 경우 해당 금액을 받을 수 있습니다.
하지만 약관에서 소액암으로 정하는 암일 경우 일반암 가입금액 일부만을 보험금으로 받을 수 있습니다. 반대로 고액암일 경우는 더 큰 금액을 받습니다.
최근 암보험 약관은 암의 범위를 위 세 가지 이외에도 더 세분화하는 경향이 있습니다.
따라서 가입한 보험약관에서 특정암에 걸렸을 경우 얼마의 보험금을 받을 수 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 예를 들어 오래전 가입한 보험의 약관은 갑상선암이 일반암으로 분류되어 있습니다. 하지만 최근 약관에서는 소액암으로 분류됩니다. 이 때문에 갑상선암을 일반암으로 보장하는 암보험을 절대 해지하지 말아야 할 보험이라고 꼽는 정보를 종종 볼 수 있습니다.
그러나 이는 자칫 위험한 판단일 수 있습니다. 오래전 가입한 보험의 경우 암 진단 시 받을 수 있는 보험금이 암을 치료하기에 너무 적을 수 있기 때문입니다.
갑상선 암과 유사하게 2013년 4월 1일 약관 개정 시 대부분의 보험사는 대장점막내암을 소액암으로 재분류했습니다. 하지만 모든 약관이 이를 따른 것은 아닙니다. 아직도 대장점막내암을 일반암으로 인정하는 약관도 존재하며, 과거 약관은 해당 암이 일반암입니다. 따라서 가입한 시기와 해당 약관을 주의해서 살펴 암의 보장범위를 따져야 합니다.
2. 암 진단 시 받는 보험금 규모를 확인하자
암은 치료비가 많이 필요한 질병이지만 암 치료를 위해 휴직하는 일도 흔하기 때문에 발병했을 경우 생활비 등 추가 자금 확보가 필요합니다.
하지만 너무 오래전에 가입한 암보험의 경우 최근 암 평균 치료비에도 미치지 못하는 보험금을 받게 되는 일도 흔합니다. 이런 문제로 인해 무턱대고 과거 보장범위가 넓은 보험에만 집착할 경우 부족한 보험금으로 인해 낭패를 볼 수도 있습니다.
물론, 암에 걸렸을 경우 보험금은 많으면 많을수록 좋습니다. 하지만 많은 보험금만 고려할 경우 보험료가 부담될 수 있습니다.
A. 보장범위가 넓고 보험금 규모도 크기 때문에 충분한 암 치료 가능 B. 보장범위가 넓어 소액암 등으로 보험금을 적게 받을 위험은 적지만 보험금 규모가 적어 위험함 C. 가장 위험한 경우로 암 치료를 위한 충분한 보험금을 마련할 수 없음 D. 보험금의 규모는 크지만 보장범위가 좁아 보장범위 이외 암 발병 시 보험금이 적을 수 있는 위험이 존재함
암 보험을 선택한 후 합리적 보험료로 적정 보험금을 마련하려면 어떻게 해야 할까요?
우선 갱신형 담보를 적절하게 활용해야 합니다. 보험료가 오를 수 있고 평생 보험료를 납부해야 하는 갱신형에 대해 부정적인 시각이 있지만, 비갱신형으로만 가입할 경우 초기 보험료가 비싸 부담이 될 수 있습니다.
보험은 한 번 가입하고 평생 사용하는 금융상품이 아니기 때문에 지속적인 관리가 필요합니다. 실제 100세 만기 비갱신형으로 가입한 후 초기 높은 보험료로 계약을 유지하지 못하는 경우도 흔합니다. 따라서 고령 가입자가 아니라면 갱신형을 적극적으로 활용하는 것도 적정 보험료와 보험금의 균형에 도움이 됩니다.
갱신 시 보험료 상승의 부담이 크다면, 갱신주기가 긴 상품을 선택할 수 있습니다.
최근 갱신주기가 10~15년인 상품이 출시되고 있으며, 100세까지 재가입도 가능합니다. 비갱신을 선호할 경우에도 평균 암 치료비 변화에 주목하여 적정 보험금이 확보를 고민해야 합니다. 이때 보험기간이 10~20년으로 정해진 정기보험을 활용하여 부족한 보험금을 보완할 수도 있습니다.
보험에 가입하는 목적은 사고 후 보험금을 통해 사고를 수습하는 것입니다. 암보험 가입목적도 동일하기 때문에 암의 보장범위와 보험금의 규모를 따져 지속적인 관리가 필요하다는 점 꼭 기억해주시기 바랍니다.
Check Point ① 가입한 암보험의 암 보장 범위를 꼼꼼히 확인하자 ② 암 치료비와 생활비 마련을 위해서는 적정 보험금 확보가 중요하다
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암 진단 받았는데 치료비 못 준다?
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지난해 대학병원에서 직장암 판정을 받은 윤 모 씨는 8년 동안 납입한 종신보험 약관에 따라 암 진단비 1천만 원을 청구했지만, 보험사는 경계성 종양이라며 200만 원만 지급했습니다.
두통으로 병원에 갔다가 뇌경색 판정을 받은 이 모 씨도 약관에 따라 보험금을 신청했지만, 거절당했습니다.
보험사들의 거절 근거는 보험사 자문의사의 판정.
하지만, 막상 의료자문을 해준 의사가 누구인지, 정말 의사가 판정한 것인지는 ‘개인정보보호법’을 이유로 가르쳐주지 않습니다.
아플 때를 대비해 보험에 가입하고도 제대로 보험금을 받지 못했다는 가입자들이 적지 않지만, 해결방법은 소송뿐. 결국 많은 가입자들이 보험금을 포기할 수밖에 없는 게 현실입니다.
주치의와 자문의사의 의료판정은 왜 다른지, 보험사 자문의사 제도의 허점과 문제를 지적하고, 대안은 없는지 살펴봅니다.
———————————————-
서울 종로의 한 보험회사 건물 앞.
윤혁씨가 일인시위를 하고 있습니다.
[윤혁]“억울함과 분함과 진짜 고통 속에 살았는데 이걸 어떻게 말로 표현하겠습니까.”
윤혁씨가 보험회사와 기나긴 분쟁을 시작한 건 지난해 3월.
배가 아파 찾아간 대학병원에서 직장암 진단을 받고 수술을 한 뒤 보험사에 암 진단금 1천만 원을 청구한 게 발단이었습니다.
당연히 며칠 안에 보험금을 받을 거라고 생각했던 윤씨.
[윤혁]“암 진단서인데 암 진단받았잖아요. 그럼 끝난 거 아니에요? 뭐가 더 필요해요?”
하지만, 보험사는 윤씨에게 보험금을 지급할 수 없다고 했습니다.
해당 보험 회사가 암 진단금을 주지 않은 이유는 간단히 말해 윤혁씨가 ‘암’에 걸린 게 아니기 때문이라는 겁니다.
대학병원에서 ‘암’을 진단받아 수술까지 받았는데, ‘암’이 아니라는 보험회사 어떻게 된 일일까요?
윤혁씨가 받은 보험금 청구 결과 안내서입니다.
제3 의료자문 결과 암이 아니라 ‘경계성 종양’으로 봐야 한다는 소견이 나와 경계성 종양 진단금인 200만 원만 지급하게 됐다고 설명합니다.
‘제3 의료 자문’이란 보험사가 계약한 자문 의사에게 피보험자의 질환에 대해 소견을 묻는 것으로 피보험자의 의료 기록을 의사에게 보내면 의사가 자문료를 받고 소견서를 써주는 방식으로 이뤄집니다.
자문료는 한 건에 2, 30만 원 정도로 알려져 있습니다.
보험사가 윤씨의 수술까지 한 주치의의 진단서는 믿지 않고, 의료기록만 본 자문의사의 소견을 근거로 지급할 보험금을 깎은 겁니다.
‘암’을 진단한 고려대 병원은 거듭 ‘경계성 종양’이 아니라 ‘암’ 이 맞다고 확인해 줬지만
[고려대학교안산병원]“저희 병원에서는 공식적으로 암이라고 인정하는 거고요. 저희 교수님도 확실히 암이라는 얘기를 하셔요. 그레이드1이라는 것은 암에만 붙습니다.”
보험사는 ‘경계성 종양’이란 주장을 고수한 채, 어느 의사의 자문을 받았는지도 밝히지 않았습니다.
[윤혁]“제가 그러면 그 의사가 어디 의사냐, 어느 병원이냐 알려달라고 그렇게 3개월을 싸웠죠. 의사의 프라이버시라고 그걸 끝까지 안 알려줘서.”
결국, 금감원에 민원을 넣어 3개월 만에 자문 병원을 알아낸 윤혁씨.
해당 의사에게 ‘경계성 종양’이라고 진단한 이유를 묻자 의사는 돌연 ‘암’이 맞다며 말을 바꿨다고 했습니다.
[윤혁]“1번부터 5번까지가 다 암이라는 (고대 병원) 설명이 있어요. 여기 녹취가. 녹취를 들려주니까 그제서 잘못했다고 시인을 하면서 경계성 종양이라고 한 걸 취하해 주겠다고 하더라고요.”
보험회사는 그제서야 8백만 원의 암 진단금을 추가로 지급했습니다.
하지만, 보험사와 분쟁을 벌이는 동안 제대로 암 치료에 전념할 수 없었던 윤씨는 지난해 10월 폐암까지 걸려 또다시 수술을 받았습니다.
[윤혁]“괜히 내가 그 보험 들어가지고 직장암만 걸렸으면 지금 다 났었을 텐데 신경을 엄청 쓰고 의사도 암 딱 보더니 이렇게 커지는 게 아닌데 갑자기 커졌다는 거에요.”
보험사 의료자문을 근거로 보험금을 받지 못한 가입자는 적지 않습니다.
지난 2014년 말 신경외과 전문의에게 뇌경색 진단을 받은 이동헌 씨도 지금까지 뇌경색 진단금을 받지 못하고 있습니다.
뇌경색의 진단 근거가 없다는 게 의료자문 소견이었습니다.
[이동헌]“그 자문의사가 (보험)회사로부터 돈을 받은 사람이에요. 그 사람의 판정을 내가 믿어라? 그거는 좀 얼토당토 않는 소리 같아요.”
전문의들은 뇌질환의 경우 특히 정확히 판단하기 어렵기 때문에 의료기록만으로 판단한 자문의의 소견보다는 직접 진찰한 주치의의 소견을 우선해야 한다고 지적합니다.
[구자성 교수 강남성모병원 신경외과]“(의무 기록에) 그 증상의 어떤 느낌이랄까 세부적인 걸 다 쓸 수가 없거든요. 근데 그걸 복사해서 갖다주면 제3자는 저라고 해도 아주 엄격하게 얘기하면 이 자료만 가지고 판단이 어렵다.”
게다가 자문의사는 누구인지, 어떤 의료기록을 근거로 판단했는지 철저히 베일에 가려져 있어 책임을 묻기도 어렵습니다.
[A 보험사 직원]“당사 간 의료 자문을 할 때는 그분에 대해서 이게 공개가 안 되도록 서로 그렇게 자문 계약을 처음에 맺습니다.”
자문의의 의료적 판단이 틀렸다고 여길 경우 이를 입증해야 하는 수고는 온전히 가입자의 몫입니다.
태아보험에서 보장한 딸의 몽고반점 레이저치료비를 받아온 김진경 씨
지난 2월 보험사 의료 자문에 의해 딸의 반점이 약관에서 보장하는 종류가 아니라는 소견이 나오면서 보험금을 못 받게 됐습니다.
[김진경(가명)]“내가 무슨 근거로 어떻게 믿냐. 너희가 전문의가 피부과 보더 자격증을 가진 사람이 아닌 사람을 썼을 수도 있고, 그냥 간호사가 썼을 수도 있고 증거가 없는데 내가 왜 어떻게 믿어서.”
오기가 생긴 진경 씨는 딸을 데리고 다니며 대학병원 두 곳에서 진찰을 받았고, 원래 진단과 같은 진단서를 추가 제출해 한 달여 만에 다시 보험금을 받게 됐습니다.
[김진경(가명)“보험사의 행태에 부당하게 계속 참을 수는 없었어요. 그게 얼마 되지도 않는 금액이지만 저희가 매달 매달 얼마씩 돈을 내고 그 돈에 대해서 정당한 권리를 청구하는 거거든요.”
자체 의료 자문을 근거로 보험 계약을 해지하거나 보장내용을 줄이기도 합니다.
김영태 씨의 어머니는 지난해 6월 보험회사로부터 그동안 입원비로 받은 3천 7백여만 원의 보험금을 반환하라는 ‘지급 명령서’를 받았습니다.
자체 의료 자문 결과 최근 8차례에 걸친 88일의 입원이 병세에 비해 지나치게 길었다는 것
이미 심사를 거쳐 지급한 보험금이 부당 이득금이라는 겁니다.
[김영태(가명)]“자기네들 보험사 자체적으로 심사를 해가지고 삭감할 건 삭감했어요. 다 준 게 아니고 그러니까 저희 어머니는 그냥 주는 대로 받은 거죠.”
아픈 어머니를 대신해 김씨가 법원에 이의 신청을 하자 보험사는 조정안을 제시했습니다.
그동안 지급한 입원비를 달라는 소송을 걸지 않을 테니 앞으로 입원 일당은 보장하지 않는 걸로 계약내용을 바꾸자는 거였습니다.
[김영태(가명)]“입원 일당 담보는 전부 삭제하자. 앞으로 보험금이 많이 나갈 거 같으니까 담보를 삭제하거나 계약을 해지하라는 거죠.”
이런 경우 대부분의 보험 계약자는 소송 비용과 복잡한 절차에 부담을 느껴 보험사의 조정안에 동의하게 마련입니다.
[김계환 변호사]“변호사 비용도 몇백만 원 들어가죠. 당장 덜컥 겁이 나죠. 그렇게 되면 사실 보험사 요구의 상당부분 응하는 분들이 많을 수밖에 없는 거죠. 보험사는 그렇게 소송에서 10명 중 한 명만 해지해도 남는 거죠.”
사실상 보험사가 ‘의료 자문제도’를 보험 계약자를 압박하는 수단으로 악용하고 있는 겁니다.
한국 소비자원은 최근 보험금 지급 관련 피해 신청 중 보험사 자체 의료 자문 관련 내용이 20%를 넘어선다고 밝혔습니다.
[황기두 팀장 한국소비자원 금융보험팀]“법적 근거로 보면 주치의는 진단할 수 있는 권리가 있고 보험회사는 진단할 수 있는 권리가 없어요. 의료적으로, 그런데도 불구하고 자기들이 의료 자문을 해서 받은 결과를 더 중요시해서 그걸 근거로 못 준다고 하는 거죠.”
오랫동안 보험관련 일을 해온 손해사정사는 ‘의료 자문 소견’이 보험사의 수익 관리 수단으로 변질되고 있다고 말합니다.
[변운연/손해사정사]“당연히 지급해야 될 보험금을 못 주겠다. 이렇게 하면 그건 또 불법행위고 뭔가는 덜 주고 안 줘야 되는데 계약자에게 뭐라고 변명을 해야 될까 방법은 보험회사가 의료 자문 의사의 자문서밖에 없는 거에요.”
보험회사 입장에서 보면 ‘의료 자문제도’는 보험 사기 등을 가려내기 위해 꼭 필요한 제도입니다.
그 과정이 공정하고 합리적으로 이뤄진다면 가입자들의 불만도 줄어들 텐데요. 전문가들은 보험사들의 의료 자문 동의 절차부터 문제가 있다고 지적합니다.
생명보험협회에 가입된 생명보험사 21곳의 보험금 청구 서류를 살펴봤습니다.
형식만 약간 다를 뿐 내용은 거의 비슷합니다.
그런데 개인정보 처리 동의 항목 중 설명 일부에 ‘의료 자문 및 심사’ 가 포함돼 있습니다.
동의하지 않으면 보험금 지급이 불가능할 수 있다거나 아예 불가능하다고 못 박은 보험사도 있습니다.
마치 의료자문에 동의하지 않으면 보험금을 받지 못하는 것처럼 보험금 청구서를 만들어 놓은 겁니다.
[황기두 팀장 한국소비자원 금융보험팀]“동의를 하지 않아도 보험금을 줘야죠. 의사의 진단을 가지고 보험금을 줘야 되는데 그걸 동의를 해주지 않으면 보험금을 주지 않는다고 하는 거는 분명히 잘못된 겁니다.”
게다가 보험 계약자가 가입 당시 보험사 의료 자문에 따라 보험금을 못 받을 수 있다는 설명을 듣는 경우는 많지 않습니다.
[이 OO 보험설계사]“자기네(보험회사)들 손해인데. 그러니까 분명히 설계사들은 판매만 시킬 거고 회사에서 ‘야 이거대로 그냥 팔면 돼’ 무조건 (보험금이 지급)된다고 하죠.”
의료 자문을 한 병원과 의사를 밝히지 않는 것도 문제입니다.
개인정보보호법에 따르면 의료 기록 같은 개인 정보를 제3자에게 위탁, 제공하는 경우 해당 정보를 누가 처리하는지를 밝히도록 돼 있습니다.
보험사가 의료 자문을 맡긴 컨설팅 업체나 병원, 의사를 계약자는 물론 홈페이지 등을 통해 밝힐 의무가 있다는 겁니다.
하지만, 생명 보험 회사 21곳을 확인해 보니 단 2곳 만이 규정을 지키고 있었습니다.
개인정보보호법 전문가는 명백한 법규위반이라고 지적합니다.
[김경환 변호사]“고객의 개인정보를 수집해 제3자에게 제공할 때는 다시 말해서 자문 의사가 되겠죠. 자문의사가 구체적으로 특정되어야만 보호법령에 따르면 적법하다고 보고 있습니다. 익명으로 할 수 있는 방법은 현행법에 따르면 어쨌든 원칙적으로 불가능하게 돼 있습니다.”
의료자문의 책임성을 부여하기 위해서라도 병원과 의사 이름은 공개해야 한다는 것이 전문가들의 지적입니다.
[장덕조 원장 서강대학교 법학전문대학원장]“의사의 실명을 밝히고 향후에 자기가 한 의료자문에 대해서 분명히 책임지는 그런 자세가 필요한데.”
보험사와 의료 분쟁이 생겼을 때 소송 외엔 해결 방법이 없다는 것도 문제입니다.
금융감독원이나 한국소비자원에 민원을 제기할 수 있지만 보험사가 조정안을 따르지 않아도 법적인 책임은 없습니다.
또, 보험 표준 약관에는 보험사와 계약자가 제3의 의료기관을 정해 그 판단을 따를 수 있다고 해놨지만 따르지 않아도 강제력은 없습니다.
심지어 제3 의료기관을 정할 때 보험사가 특정 병원을 강요하는 경우도 있습니다.
[이동헌]“딱 지정을 하셨잖아요. OO대학병원이랑 OO병원이랑 두 개를.”
[A 보험사 직원]“제일 공신력 있는 병원이 OO대학병원이랑 OO병원이잖아요.
[김진경(가명)“자기네들이 딱 원하는 병원 리스트 몇 개 뽑아서 저한테 이 병원들을 선택하세요 하는 그거는 3자 협의가 아니잖아요. OO보험회사에서 로비를 했을 수도 있고요.”
이런 문제점을 해결하는 방법은 뭘까.
지난 2013년 금융위원회는 모든 보험사가 공동으로 의료자문을 받을 수 있는 의료심사자문위원회를 만들 것을 제안했습니다.
생명보험협회와 대한의학회의 의견차이 때문에 결국 만들어지지는 않았지만 공동의 의료자문기구가 마련돼야 과정이 투명해질 거란 지적이 여전합니다.
[서인석 보험이사 대한의사협회]“어떤 의사를 지정하는 방법적인 과정상의 문제이기 때문에 그런 걸 배제하기 위해서는 보험사에서 어떤 제3의 자문의를 선택하고 지정해서 의뢰하는 방식은 피해야 하고요.”
또, 보험금을 악의적으로 안 줄 경우 보험사가 향후 몇 배의 보험금을 지급하도록 하는 ‘징벌적 손해배상’을 도입해야 한다는 주장도 나오고 있습니다.
[장덕조 원장 서강대학교 법학전문대학원장]“원래 지급해야 될 보험금의 3배 이상에 해당하는 손해배상을 하도록 하면 향후에 그런 행위를 다시 못하도록 하는 어떤 억제책이 될 수 있지 않나.”
지난해 국내 보험사 전체 순이익은 6조 1614억 원에 이릅니다.
치료비 걱정없는 노후를 약속하고 따지지 않고 보장해 준다며 유혹하는 보험 회사들 하지만 막상 보험금을 받을 때가 되면 약관처럼 간단하지 않은 게 현실입니다.
[이동헌]“보험에 대한 신뢰도를 떠나서 이거는 고객에 대한 횡포죠. ‘법으로 하세요.’ 그러면 누가 우리나라 사람들이 과연 법으로 그걸 다시 대처할 사람이 몇 명 되겠어요.”
[윤혁]“불신이고 살기 위해서 (보험을) 드는데 결국은 더 죽게 되는 거 그렇게 생각 들죠.”
금감원은 의료자문 병원을 공개하는 방안 등 보험사 의료 자문 제도에 대한 종합적 개선방안을 개혁 과제로 선정해 검토하겠다고 밝혔습니다.
‘암’ 진단에도, 보험금 지급 거부하는 보험사
[환겨일보] 소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다.보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비춰볼 때 암 보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 주의가 필요하다.
한국소비자원(원장 이희숙)이 최근 3년간(2018~2020년) 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)로 대부분을 차지했다.
암보험금 지급’ 피해구제 신청 398건 중에서는 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%(256건)로 가장 많았고, 이어서 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등의 순이었다. 피해구제 신청 금액은 1000만원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이뤄진 경우는 27.4%에 불과했다.
한편, 암 종류별로는 ‘대장암’, ‘갑상선암’ 관련 피해구제 신청이 각각 전체의 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했고, 이어 ‘유방암’ 13.3%(60건), ‘방광암’ 5.1%(23건) 등이 뒤를 이었다.
‘대장암’ 피해구제 신청 123건 중 ‘신경내분비종양’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았고, ‘갑상선암’ 피해구제 신청 88건 중에서는 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.
보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비춰볼 때 암 보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 주의가 필요하다.
대법원 ‘신경내분비종양도 보험금 지급해야’
소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은 작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결(대법원 2018.7.24.선고 2017다285109판결)했으나, 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암보험금을 과소 지급하고 있다.
최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류하고, 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정(2021년 시행)되어 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다.
소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 ‘신경내분비종양’을 암으로 인정해 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.
갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 보험사는 일반암이 아닌 소액암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다.
반면, ‘갑상선 전이암’은 소액암이 아닌 일반암으로 분류되어 있음에도 보험사는 ‘갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.
약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되므로 보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결)에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다.
소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 약관의 중요내용 설명의무 위반 등을 이유로 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.
한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 ▷보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것, ▷보험 가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, ▷보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.
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엄청난 암 치료비, 중점적으로 보장대비필요
암 보험에 가입할 때는 보장개시일과 보험료를 고려해 일찍 가입하는 것이 좋다. 상령월 기준으로 연령이 높으면 보험료가 오르고, 만약 건강상의 문제가 있는 경우에는 제한이 생길 수 있기 때문. 또한 가입 후 90일 이내에 진단확정 시 보험료를 돌려받고 보장받을 수 없으며 1년 동안은 50%만 지급받기 때문에 가급적 암 보험에 일찍 가입하는 것이 효과적이다.
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특히 암 진단금액을 설계 시 소액암 및 유사암의 진단금액은 얼마나 보장받을 수 있으며 생식기암이나 자신에게 발병 위험이 큰 암이 일반암으로 분류가 되는지도 확인하고 가입하는 것이 중요하다.
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[ 암보험을 준비하는 방법 ]암보험 을 준비할때에는 여러가지를 살펴보아야 합니다.
– 암보험 의 보험가입조건 = 가입 연령, 기존 병력에 따른 가입 유무
– 암보험 의 면책기간과 지급율 = 생명, 손해 공통으로 90일 이후부터 50% 보장하나 100%보장은 2년과 1년으로 다름
– 암보험 의 납입기간과 보장기간 = 보험료에 부담이 없다면 납입기간은 상관 없지만, 보장 기간은 100세시대인 만큼 기간이 길어야 한다는 것이지요.
– 암보험 의 갱신형과 비갱신형 = 경제적 여건에 따라 보험료의 인상을 부담할 수 있는지 판단.
– 암보험 의 환급형과 소멸혈(최소형) = 소액으로 준비하여 남은 자금을 다른 곳에 쓰고 소멸시키느냐~ 또는 만기시 낸 돈을 돌려받는 형태로 흐지부지 없어질 돈을 비축할 수도 있습니다.
– 암보험 중 2차암을 준비할 수 있는지 확인하셔야 합니다. 최근 보험회사들에 이슈가 되고 있는게 암 치료 후 재발암, 즉 2차암입니다. 2차암을 처음부터 준비해야만 하는건지, 아니면 굳이 준비 하지 않아도~ 최초 암진단후에도 자동으로 준비할 수 있는 것인지 판단하셔서 보험료를 절감하는 것입니다.
▶ 암보험 1초 보험료 비교 [ 바로가기 ] [ 암보험추천(가입요령) ]
1.이미 가입한 보험상품 현황 파악
전문적인 암보험은 아니더라도 종신보험, 건강보험 등을 가입하면서 특약으로 암보장을 받고 있는 경우가 많습니다. 그러나 예전에 가입한 암보험은 대부분 보장기간이 짧고(10년 또는 60세 이전까지 보장), 보장금액 또한 소액(1000만∼2000만원 정도)으로 가입했을 것입니다.
이러한 보장 금액과 보장 기간은 현재 나온 상품보다 적거나 짧은 편입니다. 따라서 이미 가입한 암보장 금액이 부족하다면 보다 완벽하게 암에 대비하기 위해서는 암에 보장기간은 가능한 길게(80세까지) 하는 게 좋습니다. 우리나라 암 발생은 주로 40대 이후 60~70대까지 많이 나타나고 있기 때문입니다.
2.진단형과 종합형 중 본인에 맞는 것 선택
진단형은 암으로 진단됐을 때 고액의 보험금을 주고 더 이상 지급하지 않는 것이고, 종합형은 암으로 진단됐을 때 진단 보험금은 적지만 수술, 입원 등에도 보험금을 주는 상품입니다. 일반적인 암에 대하여 보장 받으려면 4000만원 정도 받는 진단형이 적당합니다. 그러나 고액암 등 치료가 길고 수술, 입원 등이 많이 발생하는 암을 보장 받으려면 종합형으로 가입하는 게 좋습니다.
3.고액암 등에 대해 집중 보장 받고자 한다면 고액암에 대해 더 많이 보장하는 상품을 선택
그러나 고액암 보장 금액의 크기를 가지고 상품을 판단해서는 안 됩니다. 고액암을 많이 보장하는 상품은 보험료가 상당히 비쌀 수 있기 때문입니다.
4.가입할 본인의 조건에 맞춰서 보험상품 비교
일반적인 조건에서 보험료가 싸다고 자기가 가입할 조건에서도 무조건 보험료가 싼 것은 아닙니다. 반드시 성별, 연령 등 가입자 조건으로 2∼3개 이상의 상품을 비교해 보고 가입하는게 좋습니다.
■ 의료실비보험이란 질병보험,상해보험,질병보험,종합보험,의료보험,건강보험,암보험,어린이보험,운전자보험,태아보험 등을 말하며 보험비교닷컴과 같은 인터넷보험에 상담문의를 한다면 보험금 수령 방법,보상방법 등 자세한 안내를 받을 수 있다
■ 보험가입은 모든 보험사 상품을 종합적으로 비교해서 실비보험추천 및 실비보험비교해 주는 의료실비보험비교사이트를 통해 알아보는 것이 좋다. 보험은 1개보험사 상품을 판매하는 보험회사가 있는 반면 보험몰형태로 각 보험사 보험을 종합분석하여 의료실비보험추천 해 주는 보험비교샵과 같은 보험비교견적사이트가 있다.
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보험비교 가능한 보험회사:
라이나생명보험, 삼성생명보험, 삼성화재보험, 메리츠화재보험, KB손해보험(LIG손해보험), MG손해보험, 흥국화재보험, 한화손해보험, 현대해상보험, AIA생명보험, DB손해보험(동부화재보험), 농협손해보험
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대장암 진단받았는데, 보험사는 ‘혹’…암보험금 분쟁 88% ‘과소 지급’
암보험 분쟁 10건 중 9건 가까이 보험금 지급분쟁 때문인 것으로 나타났다. 암진단을 받았는데도 보험사가 ‘암에 해당하지 않는다’며 보험금을 제대로 지급하지 않아서다.
한국소비자원은 2018년부터 지난해까지 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과, 보험금 지급과 관련된 경우가 88.2%에 달했다고 6일 밝혔다. 대표적인 사례가 지급 거절이나 과소 지급이다.
이중 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 64.3%(256건)로 가장 많았고 이어 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등 순이었다.
암 종류별로는 ‘대장암’이 전체 27.3%(123건)로 가장 많았고 ‘갑상선암’이 19.5%(88건)로 뒤를 이었다. 유방암(13.3%), 방광암(5.1%) 등이 뒤를 이었다.
‘대장암’ 피해구제 신청 건 중에서는 대장 부위 등 신경내분비세포에 종양이 발생하는 ‘신경내분비종양’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았다.
‘갑상선암’ 피해구제 신청 건 중에서는 갑상선 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 퍼지는 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.
소비자원에 따르면 보험사는 자체 의료자문을 실시해 신경내분비종양에 대한 암보험금을 일반암 보험금의 10~30% 수준으로 적게 지급했다. 신경내분비종양을 물혹과 악성종양의 중간 경계에 있는 경계성종양으로 봐야 한다는 것이다.
앞서 대법원은 2018년 소비자와 보험사 간 신경내분비종양 관련 암 보험금 분쟁에 대해 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 경계성 종양이 아닌 일반 암 보험금을 지급하라고 판결한 바 있다.
그러나 일부 보험사에선 자체 약관에 면책사항으로 규정해놓은 뒤 관련 설명도 없이 보험금을 지급하지 않고 있다.
소비자원은 “최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 신경내분비종양을 악성종양으로 분류했다”며 “제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)도 동일하게 개정돼 보험사는 경계성 종양 보험금이 아닌 일반 암 보험금을 지급해야 한다”고 강조했다.
특히 갑상선암의 경우 ‘전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상의 보험급 지금 제한사항을 들어, 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급했다. 갑상선암은 일반암 보험금의 10~30% 수준만을 보장하는 소액암으로 분류되지만, 반면 갑상선 전이암은 소액암이 아닌 일반암으로 분류돼 있다.
그러나 2015년 대법원 판례에 따르면 보험계약을 체결할 때 소비자에게 약관 내용 중 보험금 면책사항과 관련된 내용을 설명하지 않았다면 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다.
소비자원은 피해를 예방하기 위해 ▶보험금 청구에 대비해 진단서상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 꼭 확인할 것 ▶보험 가입시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▶보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 소비자들에게 당부했다.
한영혜 기자 [email protected]
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