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2. 실손의료보험
3. 연령별 암 진료비 통계 : 발병확률순
4. 연령별 암 진료비 통계 : 본인부담금순
5. 암보험 필요성 검증
6. 국민건강보험 보장성 강화 정책
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비싼 암보험 필요없다! 의료비 지원제도 5가지 – Life-Factory
한국인이 가장 많이 걸리는 3대 질병은 암, 심장질환, 뇌혈관질환입니다. 특히 암은 3명당 1명 꼴로 걸리는 질병이고, 발병률만큼 사망률도 높습니다.
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혹시 자기가 꽤 오래전 가입한 보험의 암, 뇌혈관, 심장혈관질환의 보장 범위가 좁다면 보험 … 실손보험은 굳이 설계사를 통해 가입할 필요가 없다.
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30대초반인데.암보험…들어야할까요?? – 아하 토큰
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암보험 필요한가? 실비보험과의 보장차이 및 암진단비 활용방법
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주제에 대한 기사 평가 암 보험 필요 없다
- Author: 거북이 주택교통계획
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- Date Published: 2020. 3. 5.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=8tcrZhuTnRE
비싼 암보험 필요없다! 의료비 지원제도 5가지
한국인이 가장 많이 걸리는 3대 질병은 암, 심장질환, 뇌혈관질환입니다. 특히 암은 3명당 1명 꼴로 걸리는 질병이고, 발병률만큼 사망률도 높습니다.
다행히도 과학기술과, 의료기술이 나날이 발전하고 있기 때문에 적당한 시기에 치료만 잘 받으면 생존할 확률이 증가하고 있습니다.
암 진단을 받는 것으로도 청천벽력이지만 더 무서운 것이 경제적인 문제인데요. 죽음에 대한 두려움보다 병원비가 더 무섭다고 합니다. 암 진단을 받은 후 대부분 고용형태가 변하게 되고 실직이나 휴직으로 생계유지에 어려움을 겪게 되지요.
때문에 젊어서부터 암보험에 미리미리 가입하시는 분 들 많으실 텐데요.
대부분의 사람들이 정부에서 지원해주는 의료제도에 대해서 잘 모르고 있습니다. 소득 수준 상관없이 최대 95%까지 치료비를 지원받을 수 있는 제도가 다양하게 있습니다.
이번 포스팅에서는 정부가 지원해주는 의료복지혜택 5가지에 대해서 정리해 보았습니다.
1. 본인일부부담금 산정특례제도
진료비 부담이 큰 질병인 암, 중증질환, 희귀 질환, 중증 난치질환에 대해여 정부가 치료비를 지원해주면서 치료비 부담을 줄여주는 제도입니다.
암의 경우에는 본인부담금이 5%이며, 결핵은 0%로 정부에서 전액을 지원해줍니다. 이 산정특례제도는 진료비와 치료비뿐만 아니라 약값까지 혜택을 받을 수 있습니다.
신청을 하게 되면 최대 5년까지 지원을 받을 수 있으며, 만료 시점에 재등록이 필요하다면 5년까지 연장도 가능합니다.
이 제도는 비급여 항목은 해당이 안되고, 급여항목만 적용이 됩니다.
– 급여 : 건강보험이 적용되어 보험비가 지원되는 병원비
– 비급여 : 건강보험이 적용되지 않아 100% 병원비를 본인이 부담해야 됨. 예) 선택진료, 1인실 등 상급병실 입원
병원에서 진단을 받을 때 원무과에 중증환자 등록을 해야 혜택을 받을 수 있습니다. 진단받은 후 30일 이내에 등록을 하게 되면 조직검사 결과가 나온 날부터 혜택을 받을 수 있지만, 30일 이후 등록을 하게 되면 그날부터 혜택이 적용됩니다.
2. 본인부담 상한제
질병으로 인해 과도한 의료비가 나오면 생계를 이어나가는데 어려움을 겪게 되지요. 이러한 가계 부담을 덜어 주기 위해 정부에서 의료비를 대신 부담해주는 제도입니다.
각 개인은 건강보험금 납부금액에 따라 의료비 부담금 상한액 정해져 있습니다. 그 상한액을 초과하는 의료비가 발생할 경우 정부에서 나머지를 부담을 하게 됩니다.
본인부담상한액 기준표
예를 들어 본인이 8 분위에 해당한다고 가정해보면,
표에서 처럼 2021년 8 분위 상한액은 352만 원입니다. 병원비가 아무리 많이 나와도 1년 동안 352만 원의 의료비만 부담을 하고 그 이상의 의료비가 나오게 되면 건강보험공단에서 납부를 해줍니다.
주의하실 점은,
급여 항목에 대해서만 혜택을 받을 수 있다는 것입니다. 1인실처럼 좋은 병실을 사용하거나 간병인을 고용, 추나요법 등 비급여 항목에 대해서는 적용이 안되니 주의하시면 됩니다.
– 사전급여 : 한번에 많은 의료비가 나올경우 상한액 초과금에 대해서는 병원 측에서 알아서 건강보험 관리공단에 청구합니다.
– 사후급여 : 1년 동안 총의료비가 상한액을 초과할 경우, 다음 해 8월 건강보험공단에서 초과금 지급신청 안내문을 발송해주고 초과금을 환불 받을 수 있습니다.
즉, 건강보험이 적용되는 항목에 대해서는 아무리 병원비가 많이 나오더라도 일정 금액 이상의 금액은 부담하지 않아도 되는 것입니다.
3. 암환자 의료비 지원사업
저소득 층 암환자를 대상으로 의료비, 치료비, 약제비를 지원해주는 제도입니다. 소아암 환자와, 성인 암환자로 구분되어서 지원됩니다.
* 소아암 환자
아동으로 분류되는 만 18세 이하의 암환자를 대상으로 전체 암에 대해 혜택을 받을 수 있습니다. 백혈병은 3,000만 원 기타 질병은 2,000만 원 까지 지원됩니다.
의료급여 수급권자는 조건 없이 지원이 되지만 건강보험가입자는 소득, 재산 기준을 충족해야 혜택을 받을 수 있습니다.
건강보험 가입자 소득/재산 기준표
* 성인암환자
– 의료급여 수급권자 : 조건없이 전체 암에 대해 지원받을 수 있습니다. 본인 일부 부담금 120만 원, 비급여 본인부담금 100만원 지원됩니다.
– 건강보험가입자 : 건강보험료 1월 고지액을 기준으로 직장가입자는 10만 원 이하, 지역가입자는 9만 7천 원 이하에 해당되어야 합니다. 지원되는 질병은 5대암 (위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암)에 대해 혜택ㄷ을 받을 수 있습니다. 본인일부부담금 200만원 지원됩니다.
– 폐암환자 : 의료급여 수급권자는 조건없이 지원되며, 건강보험가입자는 1월 고지액을 기준으로 조건은 위와 같습니다.
암환자 의료비 지원을 받고자 하고자 한다면, 주민등록지 관할 보건소로 문의하신 후 신청할 수 있습니다.
4. 재난적 의료비 지원사업
과도한 의료비로 인해 생계에 어려움을 겪는 계층을 위한 제도입니다. 경제적 파탄을 방지하기 위해 건강보험이 보장하지 않는 비급여 항목에 대해서도 지원을 해줍니다.
기초생활수급자, 차상위계층, 중위소득 100% 이하인 경우 신청할 수 있습니다.
연소득의 15% 이상에 해당하는 의료비가 발생하게 되면 50%를 돌려받을 수 있고 연간 2,000만 원 한도입니다. 주의하실 점은 본인부담 상한제 적용이 안 되는 항목에 대해서만 지원이 됩니다.
입원 치료의 경우 모든 질환이 가능하고
외래진료의 경우 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증화상질환이 해당됩니다.
5. 긴급복지 의료비 지원제도
중한 질병이나 부상으로 인해 생계를 유지하기 곤란할 경우 일시적으로 의료비를 지원해주는 제도입니다.
소득기준은 중위소득 75% 이하에 해당되어야 혜택을 받을 수 있고,
재산기준은 대도시 188백만, 중소도시 118백만, 농어촌 101백만 이하여야 합니다.
주의할 점은 금융재산이 500만 원 이하로 유지되어야 하기 때문에 통장잔고가 많으면 지원받을 수 없습니다.
비급여 항목도 지원받을 수 있는데요. 비급여 입원비와 비급여 식대는 제외됩니다. 신청 후 환자가 사망하게 되더라도 지원은 받을 수 있습니다.
이 제도는 입원에서 퇴원까지, 전반적 치료 비용 및 약제비까지 지원받을 수 있는데요. 다만 퇴원 전에 꼭 신청을 하셔야 합니다.
지금까지 총 5개의 정부지원 제도를 알아봤습니다. 다양한 혜택을 받아볼 수 있지만 대부분 비급여 항목은 제외되는 것을 확인할 수 있었습니다.
때문에 우리가 암보험 가입을 하기 위해서는 비급여 항목이 어느 정도 보장되는지 꼭 체크해야 됩니다.
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나도 암보험에 가입해야 하는 걸까?
이 글은 암보험에 가입을 망설이는 당신이 가입을 하든 안하든, 더 이상 고민하지 않고 단호한 결단을 내릴 수 있도록 도와줄 포스팅이다. 물론, 암 뿐만 아니라 뇌혈관질환, 심장질환 등 3대 질병을 포함한 종합건강보험을 모두 아우르는 이야기이기도 해서, 암에 국한하지 않고 이야기를 나누고자 하니 오해하지 않기를 바란다. 아래 내용을 정독해보고 판단해보자.
나는 건강보험의 필요성에 있어서 사람들을 크게 3가지 부류로 나눌 수 있다고 생각한다. 건강보험에 가입할 필요가 없는 사람, 언젠가 가입해야 하는 사람, 그리고 당장 가입해야 하는 사람.
당신은 이 셋 중에 어떤 사람일까? ( 오해하지 않았으면 좋겠다. 나는 보험설계사도 아니고, 굳이 당신에게 지금 당장 보험에 가입해야 한다고 권유하는 사람이 아니라서, 무조건 당장 가입해야한다고 말하는 것이 아니다. ) 아래 글을 읽어보고 스스로를 진단해보도록 하자.
1. 건강보험을 가입할 필요가 없는 사람
1.1 경제적으로 매우 풍족한 사람
돈이 매우 많은 사람은 보험이라는 금융상품에 가입할 필요가 전혀 없다.( 자동차보험과 같은 의무보험은 빼고…! ) 암에 걸리든, 수술비가 많이 나오든, 입원비가 많이 나오든, 계좌에는 이미 수 억이 있으므로 굳이 보험회사에 건강보험을 가입하며 손을 벌릴 이유가 없다.
건강보험은 어떤 사람이 중대한 질병에 걸리거나, 크게 다쳤을 때 그 사람이 속한 가정의 경제적인 계획이 휘청일 수 있는 재정 리스크를 헷지 하기 위한 수단이다. 따라서 계좌에 현금이 항상 수 억 이상 존재하는 부유한 사람은 고작 암 정도로 가정의 재무 상태가 악화되지 않으므로, 굳이 보험에 가입할 이유가 없다. ( 아… 부럽다… )
1.2 경제적으로 매우 가난한 사람
역설적이게도, 돈이 매우 부족한 사람도 보험에 가입할 필요가 없다고 생각한다. 보험은 미래에 발생할지도 모르는 불확실한 사고를 대비하기 위한 금융상품이다. 따라서 당장 내일을 대비하기 조차 힘든, 당장 이번 주에 어떻게 먹고살지 걱정해야 하는 사람들은 안타깝지만, 굳이 미래보다는 현재에 집중하는 게 맞다고 생각한다.
만약 조금이라도 쥐어 짜내서 보험에 가입한다고 해도, 중도에 보험료를 납입하지 못하게 되면 큰 손실을 볼 수 있다.
1.3 본인은 암 같은 중대한 질병에 걸리거나, 크게 다치치 않을 것이라고 믿는 사람
보험 가입 여부에 가장 큰 영향을 미치는 요소 중 하나는 ‘위험회피성’이라고 생각한다. 본인은 절대 큰 병에 걸리지 않을 것이라고, 크게 다칠 확률이 제로에 가깝다고 주장하는 사람에게 보험의 필요성을 이야기해봤자 전혀 의미가 없다. 본인이 스스로 보험의 필요성을 깨닫기 전까지는 굳이 보험을 가입하라고 애써 권유할 이유가 없다고 생각한다.
아무래도 나이가 상대적으로 어린 사람들은 암과 같은 질병에 걸릴 확률이 낮다보니 보험이 필요 없다고 느끼는 경우가 많다.( 나도 어렸을 때는 내가 이 나이에 암 걸리겠어? 라며 콧방귀 뀌었다.^^;) 통계적으로 봤을 때도 합리적인 판단이라고 느낄 수 있지만, 확률이 낮을 뿐 질병에 걸리지 않는 것은 아니다. 이렇게 나이가 어리거나, 보험이 필요 없다고 생각하는 사람들에게 보험에 대해 한 번은 언급하겠지만, 그 이상은 굳이 권유하고 싶지 않다. 필요성을 느낄 때쯤 알아서 찾아오리라. ( 물론 그 떄는 이미 늦었을 수도 있다.^^; )
2. 건강보험을 ‘언젠가’ 가입해야 하는 사람
2.1 부유하진 않지만, 보험료를 납부할 경제적 능력이 있는 사람
매우 부유한 사람과 매우 가난한 사람의 중간에 있는 사람들이다. 아마 당신도 여기에 포함될 것이다. ( 에이… 설마 매우 부유한 사람이 이 글을 보겠어?… )
중대한 질병이나 큰 사고를 당하면 경제적으로 타격이 있을 수 있는 사람. 그래서 보험에 가입하고 싶은데, 실제로 보험료를 지불할 능력도 있다고 판단되는 사람. 이런 사람은 언젠가 보험에 가입해야 한다. (출격 허가…! )
‘보험료를 납부할 수 있는 경제적 능력’도 굉장히 중요하다. 중도에 보험료를 납부하지 못하게 되면, 그동안의 납부했던 보험료 중 일부만 돌려받게 되어 괜히 경제적 손실만 생길 수 있다. ( 심지어 최근에는 저해지환급, 무해지환급 상품이 유행하고 있어서 해지환급금이 더 적다! )
2.2 언젠가 암과 같은 중대한 질병에 걸릴지도 모른다거나, 크게 다칠지도 모른다는 걱정이 있는 사람
‘보험은 도박과 같다’라고 생각한다. 내가 과연 이 질병에 걸릴지 말지, 이 사고를 당할지 말지에 보험회사와의 도박에 보험금을 두고 베팅을 하는 것이다.
다만, 이 도박을 ① 아무런 정보도 공부하지 않은 채 가입을 한다거나, ② 다른 사람들이 하는 보험 계약 내용을 그대로 따라 가입한다거나, ③ 설계사 말만 듣고 계약을 체결하는 것은 좋지 않은 판단이라고 생각한다. ( 이러한 경우, 보험사가 도박에서 승리할 확률이 매우, 매우 높다…! )
당신이 이 도박에서 승리하기 위해서는, 아니 적어도 돈을 잃지 않기 위해서는 최소한의 공부를 통해서 본인의 기준을 세운 상태로 보험에 가입해야 한다. ( 그 공부는 앞으로 이 라이언의 포스팅을 따라오면 된다…! 물론 다른 블로그나 유튜브로 공부하는 것도 추천한다!^^; )
2.3 가족력이 있는 사람
가족이나 친척 중에 암이나 뇌질환, 심장질환 등 큰 질병을 겪은 사람이 있다면, 당신은 보험사와의 ‘도박’에서 이길 확률이 훨씬 높아진다. ( 물론, 도박에서 이기는 것보다 해당 질병에 걸리지 않는 것이 베스트인 것은 당연하다.^^; ) 가족력은 보험사에 알려야 할 고지사항에 포함되지도 않으니, 당신만 알고 있는 특급 정보인 셈이다. 이러한 가족력을 정확히 파악하여, 해당 질병에 대해 빵빵하게 가입하는 것이 좋다.
2.4 건강에 위험한 생활 습관이 있는 사람
비흡연자나 건강한 식단을 챙겨 먹는 사람보다는 흡연자나 정크 푸드를 즐겨 먹는 사람이 암과 같은 질병에 걸릴 확률이 상대적으로 높다고 알려져 있다. 또한, 집돌이, 집순이나 일반 사무직보다는 야외 활동을 즐기고, 운전을 자주 하고, 액티비티를 즐기고, 위험직에 종사하는 사람이 상해 사고의 위험이 크다. 또한 위험한 업무를 하는 직업을 가진 사람이라면 더더욱 사고의 위험은 높아진다. 이러한 활동이 잦은 사람일수록 보험에 대한 필요성은 더욱 커진다.
3. 건강보험을 ‘당장’ 가입해야 하는 사람
위의 2.1 ~ 2.4에 해당하는 사람은 건강보험을 ‘언젠가’ 가입해야 하는 사람이다. 하지만 아래 내용이 걱정되는 사람은 미래가 아닌 지금, ‘당장’ 가입해야 하는 사람이다.
3.1 ‘보험상품은 갈수록 안 좋아진다’는 말이 걱정되는 사람
보험회사가 새로운 담보를 출시한 이후의 과정은 다음과 같다.
1. 어떤 보험회사가 새로운 담보를 만들어 출시한다.
2. 다른 보험회사들도 뒤따라서 동일한 담보를 만들되, 경쟁력을 갖추기 위해 가격을 조금 낮추거나, 담보를 조금 변형하여 출시한다.
3. 매출경쟁을 위해 서로 경쟁하듯 프로모션을 진행한다.
4. 수개월, 혹은 수년이 지난 후, 경쟁에 따른 손해율 악화로 해당 담보의 보험료를 올리거나 보장을 축소하거나, 제약사항 등을 추가한다.
당장 실손의료보험에 대해 조금만 검색해봐도 시간이 흐르면 흐를수록 보장의 범위가 축소되고, 본인 부담금이 높아지고 있는 등 고객의 입장에서 보험상품이 악화되고 있는 것을 알 수 있을 것이다.
보험회사는 당신의 생각보다 더 똑똑한 집단이다. 앓는 소리를 해도, 매 년 수천억 이상을 벌고 있는 기업들이다. 그들은 절대 손해 보는 장사를 하지 않기 위해 매번 보험상품을 뜯어고친다. 보험회사의 한 직원으로서 단언컨대, ‘매우 높은 확률로 보험상품은 갈수록 나빠지고 있다.’ 당신이 이 글을 읽고 있는 지금이, 다가올 미래 중에 가장 보험상품이 좋은 시기이다.
3.2 ‘어딘가 조금이라도 아프면, 그 부분은 보장 안 해준다’는 말이 걱정되는 사람
잔병치레 없는, 매우 건강한 신체조건을 지닌 사람들도 시간이 흐르면 어쩔 수 없이 이곳저곳 고장이 나기 시작한다. 그것이 큰 고장이 아니라 하더라도, 정말 사소한 것이라 하더라도, 병원에서 진료받은 이력 하나만으로, 약 처방 한번 받은 이력 하나만으로 보험 가입이 거절되곤 한다.
많은 고객들이 이러한 부분에서 납득을 하지 못하고 버럭! 화를 내곤 한다. 하지만 위에서 말했듯이, 보험사는 절대 돈을 잃는 장사를 하지 않는다. 그들의 입장에서는 합리적인 판단을 하고 있는 것이다.
어깨가 결리든, 무릎이 안 좋든, 만성 위염이 있든, 여드름 치료를 받았든. 정말 사소한 것 하나만 생겨도 보험사는 그 부분을 꼬투리 잡으며 ‘피부 관련 질병은 3년간 보장하지 않습니다’, ‘자궁 관련 질병은 전기간(평생) 보장 못해줍니다’라는 식으로 대응한다.
‘보험회사가 당신의 모든 신체부위를 보장해주고 싶어 하는 시기가 언제까지일까요?’라는 질문에 대한 정답은 그 누구도 알지 못한다. ‘아직 보험에 가입하지 않은 당신’은 지금도 이 질문에 막연하게 ‘몇 년 뒤 아닐까요?’라며 베팅하고 있는 셈이다. ( 안타깝지만, 지금 이 글을 읽는 당신들 중에도 꽤나 많은 비율의 사람들이 몇몇 신체 부위에 대해서는 보험 가입할 수 없는 상황일 것이다. )
3.3 ‘1살이라도 나이가 많아지면 보험료는 비싸진다’는 말이 걱정되는 사람
‘나이가 들면 보험료가 비싸진다’는 사실은 누구나 알고 있다. 하지만 얼마나 비싸지는지는 예측할 수 없다. 다만 지금 확정적인 것은 ‘현재 시점의 보험료 수준’이다. 당장 보험설계사에게 제안서를 받으면 확인할 수 있는 금액이니까.
또 하나 확실한 점은 ‘보험회사는 절대 손해 보는 장사를 하지 않는다’는 점이다. 만약 당신이 지금이 아니라 10년 후 암보험에 가입한다면, 당신이 매월 납부해야 하는 보험료의 수준은 당신의 예상보다 더 비쌀 확률이 매우 높다.
(올해 2월에 보도된 1세대 실손의료보험의 보험료 인상 뉴스기사만 보더라도 확 와닿을 것이다.)
“100%나 오른다고?”···실손보험료 ‘갱신 폭탄’ 속출 / 출처 : https://www.sedaily.com/NewsVIew/22INLZ4BGJ
‘얼마나 비싸질지도 모르는 미래의 보험료’와 ‘확정적인 현재의 보험료’ 사이에서 당신은 어느 것을 선택할 것인가? 이 또한 당신의 판단에 달려있다.
4. 결론
당신은 건강보험에 가입할 필요가 없는 사람인가? 아니면 가입해야 하는 사람인가?
만약 가입해야 하는 사람이라면, 미래의 언젠가 가입할 사람인가? 아니면 당장 가입해야 하는 사람인가?
당신의 나이가 들면 들수록, 보험상품은 안 좋아지고, 당신의 신체부위 중 보험가입이 거절되는 부분이 생기고, 그러면서도 보험료는 갈수록 비싸진다.
자, 이 상황에서 당신은 어떻게 선택할 것인가?
무조건 가입해야 한다는 것이 아니다.
당신이 처한 상황에 맞게, 본인의 기준을 세워 현명하게 판단하길 바란다.
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가입 초기 보험금 수령 필요할 땐
비갱신형보다 갱신형이 나을 수도
안녕하세요. <한겨레> 경제산업부 금융팀에서 일하고 있는 노지원 기자입니다. 나이는 30대이고 올해 기자생활 8년 차입니다. 사회초년생은 아니지만 지난해 10월 보험업계를 취재하기 전까지 자동차보험 외에는 스스로 실손의료보험이나 종합건강보험에 가입해 본 적이 없는 ‘보험 초보’임에는 틀림이 없었습니다. 그동안 ‘보험 설계사’로 일하는 엄마 친구의 부탁으로, 은행원의 권유로 종신보험부터 실손, 종합건강, 운전자보험, 방카슈랑스까지 다양한 보험 상품에 가입했었습니다. 하지만 금융 기자로 일한 지 첫 달, 스스로가 ‘보험 호갱’이었다는 점을 깨달았습니다. 이렇게 탄생한 보험 오답 노트가 저와 비슷한 ‘보험 초보’들에게 도움이 됐으면 좋겠습니다. 나이는 30대이고 올해 기자생활 8년 차입니다. 사회초년생은 아니지만 지난해 10월 보험업계를 취재하기 전까지 자동차보험 외에는 스스로 실손의료보험이나 종합건강보험에 가입해 본 적이 없는 ‘보험 초보’임에는 틀림이 없었습니다. 그동안 ‘보험 설계사’로 일하는 엄마 친구의 부탁으로, 은행원의 권유로 종신보험부터 실손, 종합건강, 운전자보험, 방카슈랑스까지 다양한 보험 상품에 가입했었습니다. 하지만 금융 기자로 일한 지 첫 달, 스스로가 ‘보험 호갱’이었다는 점을 깨달았습니다. 이렇게 탄생한 보험 오답 노트가 저와 비슷한 ‘보험 초보’들에게 도움이 됐으면 좋겠습니다.
토스가 소개해 준 보험 ‘전문가’ 만난 썰…“보험료 어마어마하게 내시네요”
“보장은 부족한데 보험료는 많은 편이에요.” 간편 송금 서비스 때문에 자주 이용하던 금융 플랫폼 토스가 메시지를 띄웠다. 또래인 30대 여성들이 보험료로 한 달에 평균 15만원을 내는 데 비해 내가 많은 보험료를 내고 있다고 했다.
“보험료가 왜 많은지 궁금하세요?” ‘도움받기’ 버튼을 누르자 한 ‘전문가’와의 채팅 상담이 시작됐다. “안녕하세요. 고객님. 보험 전문가 ○○○입니다. 보험 분석을 도와드릴게요”, “보험료를 어마어마하게 내고 계시네요.” 곧바로 전문가한테 전화가 걸려왔다. 나를 직접 만나 나의 보험을 분석해주겠다고 했다.
지난해 10월 기자가 토스가 소개해준 보험 전문가와 대화한 내용. 토스 화면 갈무리
며칠 뒤 서울 광화문 인근에서 그를 만났다. “가지고 계신 ○○화재 종합, 운전자보험 등 다 합해서 총 보험료를 1억원 이상 내시는 것보다 7000만원은 줄어드는 (새) 플랜입니다. 암도 5000만원 풀로 넣어서요. 7000만원이면 벤츠 한 대 사시겠네요.” ‘전문가’는 기존에 내가 들고 있던 보험의 문제점을 2시간 가까이 지적하며 자신을 통해 새로운 보험 상품에 가입할 것을 넌지시 권했다.
잘못된 보험을 왕창 들고 있었다는 생각에 가입했던 보험 대부분을 덜컥 해지했다. ‘전문가’가 권유한 보험 상품 가입도 미뤘다. 또다시 ‘호갱’이 될 수는 없다는 생각에 보험사들과 보험 관련 소비자 단체에 두루 물어 내 보험이 정말 뭐가 문제였는지 확인하기로 했다.
오답 노트 #1: “만기 환급형이라고요?”…‘적립 보험료’는 피하자
매달 내는 보험료는 일반적으로 보장 및 적립 보험료로 구성된다. 보장 보험료란 기본계약 보험료에 특약 비용이 더해진 금액이다. 이 비용으로 보험사는 내가 다치거나 병들었을 때 보험금을 준다. 한편, 적립 보험료는 보장 비용에 포함되지 않고 쌓인다. 만기가 왔을 때 ‘환급금’으로 돌아온다. 보험사는 적립 보험료라는 자산을 운용해 고객에게 돌려주지만 보험사 특성상 자산 운용을 보수적으로 해 수익률은 상당히 낮다.
원래 보험은 말 그대로 예기치 못한 불의의 사고를 당해 큰 병원비를 내야 하거나, 출근하지 못해 생활비가 필요할 때를 대비해 드는 금융 상품이다. 자산을 불리기 위한 상품이 아니라 ‘지키기 위한’ 상품이다. 다만 보험 소비자가 ‘맨날 보험금을 내기만 하고 돌려받지 못한다’고 생각하며 불만을 터뜨리자 보험사들이 보험료 가운데 일부를 돌려주려 장치를 만들었다. 그게 만기 환급형 보험이다. 하지만 보험업 감독규정에 따라 보장성 보험의 경우 만기 환급금이 소비자가 낸 보험료 총액보다 많을 수 없다. 곧, 보험 상품을 ‘적금’으로 생각해서는 안 된다는 것이다.
최근 주식, 코인 등 재테크에 관심이 많은 20·30세대라면 적립 보험료는 최대한 줄이고 그 비용으로 은행 적금, 펀드에 가입하는 등 투자를 하는 것이 더 나을 수 있다. 한 손해보험사 관계자조차도 “젊은 사람 입장에서는 적립을 많이 넣을 필요가 없다”며 “보장이 더 중요하다”고 말했다. 보험 설계사가 ‘만기 환급형’이라고 하면서 적립형 보험 상품을 권할 수 있는데, 이때 꼼꼼히 따져보자. 적립이 없는 ‘순수 보장형 상품’을 택하는 것이 더 유리할 수 있다.
클립아트코리아
오답 노트 #2: 갱신형? 비갱신형?…뭘 선택해야 하는 걸까?
보험 담보는 기본적으로 ‘비갱신형’, ‘갱신형’으로 구성돼 있다. 비갱신형 담보의 보험료는 고객이 처음에 가입할 때 금액 그대로 쭉 납부 만기까지 간다. 갱신형은 갱신 시점이 돌아오면 보험료가 변한다. 예컨대 ‘3년 갱신, 72년 납부, 100살 만기’라고 하면 72년 동안 3년 주기로 보험이 갱신되며 보장은 100살까지라는 뜻이다. 해당 보험사 고객들이 보험금을 많이 타서 손해율이 많이 나면 갱신형 보험료가 올라가고 그렇지 않으면 낮아진다. 일반적으로 보험료는 오르는 추세다. 특히 질병 위험률은 나이에 따라 더 높아지기 때문에 질병 담보의 보험료는 연령이 높아짐에 따라 오를 가능성 크다.
얼핏 보면 갱신형보다 비갱신형이 좋을 것 같지만 꼭 그렇지만은 않다. 갱신형 담보는 일단 매월 내야 하는 보험료가 싼 편이다. 보험료가 매년 오르겠지만 비갱신형 담보의 초기 비용이 상대적으로 갱신형보다 높게 설정되는 것과 비교하면 결과적으로 비슷할 수도 있다. 오히려 보험에 가입한 지 얼마 지나지 않아 상해, 질병으로 병원 신세를 지게 됐을 경우 낸 돈에 비해 지급되는 보험금이 더 많을 테니 이 경우 비용이 더 저렴한 갱신형이 더 유리할 수 있다. 물론 내가 언제 다치고, 아플지는 알 수 없기 때문에 스스로 판단해보고 선택해야 한다.
반대로 조금 비싸더라도 매년 보험료가 바뀌는 등 변동성을 차단하고 싶다면 비갱신형이 낫다. 은행 금리로 따지면 변동금리냐, 고정금리냐의 문제와 비슷하다.
오답 노트 #3: 시시각각 변하는 ‘보장 범위’…담보 더하기 빼기 하자
2016년 2월께 당시 28살이었던 내가 가입한 한 손해보험사 종합건강보험 상품의 담보 중에는 ‘뇌출혈 진단비’, ‘급성심근경색증 진단비’가 포함돼 있었다. 이 담보에는 문제가 있다. 뇌혈관, 심장혈관질환에 대한 보장 범위가 가장 심각한 상태인 뇌출혈, 급성심근경색으로 매우 좁게 설정돼 있다는 것이다. 해당 보험 계약대로라면 내가 뇌혈관이나 심혈관 쪽에 문제가 생기더라도 뇌혈관이 터지거나(출혈), 심혈관이 막히는(심근경색) 지경이 아니라면 보험금을 받을 수 없다.
최근 의료 기술이 발전하고 그에 따라 보장 범위도 달라지면서 불과 몇 년 전보다 광범위하게 보장되는 상품이 나오고 있다. 혹시 자기가 꽤 오래전 가입한 보험의 암, 뇌혈관, 심장혈관질환의 보장 범위가 좁다면 보험 설계사나 보험사에 전화를 걸어 이를 대체할 담보가 나온 것이 있는지를 알아볼 수 있다. 더 나은 담보가 있다면 기존 보험에서 해당 담보를 빼고 새로 필요한 담보를 포함한 보험 상품에 가입하는 것이 방법이 될 수 있다.
보험다모아 애플리케이션 화면 갈무리
뇌혈관질환은 심각성에 따라 뇌혈관질환→뇌경색→뇌출혈 순으로 나뉘는데, 보험 담보는 가능한 한 가장 넓은 범위인 뇌혈관질환부터 보장되는 게 좋다. 심장질환도 마찬가지다. 심장질환의 경우 허혈성→협심증→급성심근경색 순으로 상태가 심각하다. 이왕이면 허혈성 심장질환부터 보장이 들어가는 담보가 소비자에게 유리하다. 건강보험에 필수적으로 포함되는 암, 심장, 뇌혈관질환 외에 다른 담보도 마찬가지로 틈나는 대로 보장 범위의 변화를 따져보는 것이 손해를 줄이는 방법이다. 보험의 본질은 ‘보장’이다. 해당 상품이 미래에 대한 나의 걱정을 제대로 덜어줄 수 있는지 소비자 스스로 잘 따져야 한다.
오답 노트 #4: 꼭 보험 하나 들고 싶다면…‘실손’ 하나만 제대로 챙겨보자
홧김에 기존에 든 실손을 포함한 모든 보험을 해지한 뒤 딱 한 번 후회한 순간이 있었다. 피부 질환으로 병원에 갔는데 진료비는 건강보험으로 단 몇천 원에 그쳤지만, 의사는 빠르게 치료하고 싶다면 레이저 시술을 받으라고 권했다. 레이저 시술은 건보 비급여 항목으로 값이 4만∼5만원에 달했다. 써야하는 치료제도 비급여로 하나에 5만원 정도로 비쌌다. ‘내가 실손을 하나 유지했더라면 상당 부분은 실손 보험금 청구를 할 수 있었을 텐데’ 하는 아쉬움이 들었다. 국민건강보험이 보장해주지 않은 급여 자기부담금 및 비급여 항목에 대한 보장을 받고 싶을 때 실손보험이 필요하다.
예컨대 현재 국민건강보험이 암 치료비의 90%를 보장해준다고 하더라도 병원에서 신기술을 활용한 치료를 받으려 할 경우 비급여 항목에 해당할 가능성이 있다. 자신이 비급여 항목 진료를 거의 받지 않고, 혹시 나중에 받더라도 평소 내는 보험료를 모아 감당할 수 있다고 생각한다면 굳이 실손에 가입할 필요가 없다. 하지만 그렇지 않다면 실손만이라도 가입해 치료방법 선택지를 넓혀두는 것도 방법이다.
현재 가입할 수 있는 실손보험은 4세대 보험으로 1∼3세대보다는 건강보험 자기 부담금이 급여 20%, 비급여 30%로 상대적으로 높긴 하지만 보험료가 상대적으로 저렴하고 실제 병원에 잘 가지 않는 사람의 경우 보험료가 내려가는 등의 장점이 있다.
클립아트코리아
실손보험은 굳이 설계사를 통해 가입할 필요가 없다. 손해보험협회가 운영하는 ‘보험다모아’라는 애플리케이션으로 자신에게 적합한 실손의료보험 상품 가격을 비교해본 뒤 해당 보험사 홈페이지에서 다이렉트로 가입할 수 있다. 30대 여성인 내가 조회해보니 최소 9000원대에서 최대 1만2000원대까지 대략 1만 원짜리 상품들에 대해 안내받을 수 있었다.
다만 이때 보험사를 고르는 팁은 조금 더 발품을 팔아 보험사의 ‘손해율’을 따져보는 것이다. 보험사의 손해율, 곧 고객들이 보험금을 많이 타 보험사에 손해가 발생하는 비율이 높을 경우 갱신 때 보험료가 확 오를 수 있기 때문이다. 보험사의 손해율은 손해보험협회나 생명보험협회의 ‘보험료 인상률 및 손해율 공시’에서 최근 3년 동안 손해율을 체크해보자. 손해율이 100%에 못 미칠수록 손해율이 낮은 것이고 100%를 많이 넘어설수록 손해율이 높아 갱신 때 보험료가 크게 오를 우려가 있다.
오답 노트 #5: 운전자보험, 꼭 가입해야 할까?…자동차 보험 법률지원 특약도 방법
운전자라면 매년 반드시 가입해야 하는 자동차 보험과 달리 ‘운전자보험’은 의무가 아닌 선택사항이다. 자동차 보험이 사고에 따른 대물, 대인에 대한 민사적 배상에 대해 보장을 해준다면, 운전자보험은 자동차 사고로 인한 형사적 책임, 곧 벌금이나 형사합의지원금, 변호사 선임비용 등을 보장해준다는 점에서 다르다. 운전자가 음주운전, 신호위반, 중앙선 침범, 과속, 어린이보호구역 안전운전 의무 위반 등 12대 중과실을 범해 피해자가 발생한 경우 형사적 처벌을 받는데 이때 운전자보험이 각종 비용을 보장해준다.
나의 경우 기존 종합건강보험에 교통사고처리지원금, 자동차 사고 변호사 선임비용이 이미 포함돼 있었음에도 매월 3만원씩(적립 보험료가 2만원) 내는 별도의 운전자보험을 5년 동안이나 유지하고 있었다. 다시 보험을 설계해본다면 대안으로는 1만 원짜리 운전자보험에 가입하는 방법이 있다. 적립 보험료를 싹 빼고 기본 보험료에 필요한 특약만 넣어 최저가로 구성하면 부담을 줄이면서도 보장을 받을 수 있어 좋다.
매월 1만원이라도 부담된다면 매년 가입하는 자동차 보험에 ‘법률 비용 지원’ 특약을 넣는 방법이 있다. 기존 운전자보험보다 보장 범위가 작을 수 있지만 보장 범위가 넓은 특약을 선택할 경우 어느 정도 보완이 되고 이 경우에도 보험료 부담을 단 몇만 원으로 줄일 수 있다.
노지원 기자 [email protected]
30대초반인데.암보험…들어야할까요??
안녕하세요. 김성준 보험전문가입니다.
신체와 관련된 보험의 보험료 총 합이 세 후 월 소득의 5%를 넘지 않는 것을 추천드립니다.
암보험을 가입하실 때 살펴보셔야 하는 부분을 간단하게 설명드리겠습니다.
암은 크게 3가지로 비교적 치료 비용이 적게 드는 소액암, 비용이 많이 드는 고액암, 소액암을 제외한 거의 모든 암을 포함하는 일반암으로 분류할 수 있습니다.
고액암 항목은 보장되는 암의 종류가 극히 제한적이기에 일반암 진단금 항목에 중점을 두고 가입하시길 권유 드립니다.
보장 한도는 경제적으로 부담되지 않는 선에서 일반암 항목을 조절하시면 됩니다.
그리고 암이 재발하거나 전이했을 경우에도 추가로 진단금이 보장되는 암보험이 있으니 참고하시기 바랍니다.
항상 특정 보험사보다는 보험 비교 몰에서 동일한 조건, 보장 대비 저렴한 곳에서 가입하시는 것을 추천드립니다.
저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.
늘 건강하시고 좋은 일 가득하세요!
“보험설계사 믿고 가입했던 암보험…막상 걸리니 돈 못 준답니다”[김수현의 보험떠먹기]
설계사 ‘계약 전 알릴 의무 위반’ 유도 사례
고지의무 위반…보험사, 보험금 지급 거부
단, 피보험자 고의·중대한 과실 아닐 시
의무 위반 無…보험사, 계약 해지 불가
사진=게티이미지뱅크
위 내용은 특정 사례에 따른 것으로, 실제 민원에 대한 보험사의 보험금 지급 여부와는 차이가 있을 수 있습니다.
#. 최근 건강검진을 받았다가 위암 초기 사실을 알게 됐다는 30대 최모씨. 첫 진단을 받은 지 일주일이 지나서야 현실을 받아들이고 치료를 결심했지만, 돈이 문제였습니다. 미혼인 최씨가 치료받기 위해 당장 일을 그만두게 되면 생활비는 물론 입원비, 수술비 등 막대한 부담을 감당해야했기 때문입니다. 그러다 문득했던 것이 떠올랐습니다. 바로 보험사에 연락을 취한 최씨는 며칠 뒤 들려온 보험사 측 답변에 그대로 굳어버리고 말았습니다.최씨가 보험 계약 당시고 통보해왔기 때문입니다. 보험 가입 당시 자신의 과거 병력을 확인해가며 나름 꼼꼼히 기재했다고 생각했던 최씨는 불현듯 스치는 한 장면에 심장이 덜컥 내려앉았습니다. 당시 가벼운 위염 증세로 치료받고 있다는 내용을을 들었고, 이에 관련 사항을 보험 청약서에 기재하지 않고 넘겼던 사실이 생각난 것입니다. 더는 자신이 할 수 있는 대처가 없단 무기력함과 3년간 꾸준히 내 온 보험료를 모두 날려버리게 됐단 자책감에 최씨는 힘없이 고개를 숙이고 말았습니다.암, 백혈병 등 10대 질병을 앓았던 분이라면 보험 상품을 계약할 때 청약서 질문 항목과 상세히 자신의 투병 사실에 대해 고지하곤 합니다. 자신의 과거 병력이 추후 보험금 청구 시 불이익으로 돌아올 것을 우려한 데 따른 행동이라고 할 수 있습니다. 반면 위염, 식도염, 장염 등 주변에서 쉽게 볼 수 있고 사람의 생사와 큰 관계가 없다고 느끼는 질병에 대해서는 보험계약자나 피보험자가 청약서에 관련 내용을 기재하지 않고 넘어가는 경우가 꽤 많습니다. 해당 질병이 자신의 건강을 판단하는 데 의미 있는 정보일 것이라 생각하지 않거나, 귀찮다는 이유로 보험 청약서 질문을 꼼꼼히 읽지 않을 때 발생하는 문제입니다.특정 보험 상품 계약 당시에는 단순한 문제로 여겨질 수 있습니다. 그러나 해당 병력이 차후 자신의 건강 이상과 연관성을 가진 사안으로 밝혀진다면 상황은 생각보다 훨씬 심각해질 수 있습니다. 보험사가 고지의무 위반을 문제 삼아 보험금 지급을 거부하거나 보험을 해지하는 사태로 이어질 수 있기 때문입니다. 그렇다면 이 ‘고지의무’는 정확히 무엇을 뜻할까요.입니다. 고지의무에 담긴 정보는 모두 보험사가 개개인의 보험 사고 발생 가능성을 측정하는 근거로 판단됩니다. 이를 상법 제651조에서는 ‘고지의무’, 보험 약관에서는 ‘계약 전 알릴 의무’라고 표기하고 있습니다.만약 보험계약자 또는 피보험자가 고의로 관련 내용을 밝히지 않거나 자신의 중대한 과실로 의무를 위반한 경우, 보험사는 정당한 사유에 의해 보험 계약을 해지하거나할 수 있습니다. 고지의무 위반 시할 수 있습니다. 단, 예외는 있습니다.. 금융감독원은 이러한 사례를 보험설계사가 보험계약자에게 고지할 기회 자체를 주지 않거나 부실 고지를 권유한 경우로 판단하고 있습니다.그렇다면 위 사례처럼 보험계약자가 자신의 주요 병력을 보험설계사에게는 구두로 설명했는데, 보험설계사가 보험 청약서에 굳이 기재할 필요가 없다고 해 넘긴 경우는 어떻게 판단될까요. 결론부터 말하자면에 해당하게 됩니다. 보험계약자가 고지의무를 위반했더라도 그것이 보험계약자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 것이란 점이 증명돼야 보험사가 계약 해지 또는 보험금 지급 거부를 할 수 있습니다. 그런데 보험설계사가 보험계약자의 고지의무를 방해한 경우엔 이에 해당하지 않다고 판단하고 있기 때문입니다.통상 보험상품의 표준약관에는 ‘보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 즉 보험설계사가 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때’ 보험사는 계약을 해지할 수 없다고 규정한 내용이 담겨 있습니다. 따라서 설계사가 고지사항을 기재하지 않아도 된다고 한 사실에 대해 입증할 수 있는 경우, 보험계약자는 고지의무 위반에 따른 손해를 입지 않을 수 있습니다. 만약 보험설계사에 자신의 병력을 분명히 밝혔음에도 이를 기재하는 데 방해받았다는 사실을 증명할 자료가 없다면, 해당 보험설계사가 등록된 금융사 또는 보험사에 자료 열람을 요구하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.보험업계 관계자는 “보험설계사가 보험 계약 과정에서 고지의무를 방해한 경우 이를 증명해야 할 책임은 전적으로 계약자에게 있다. 따라서 계약 전 알릴 의무 사안인지가 불분명하다면 청약서 질문표에 일단 기재하는 것이 안전하며, 보험사에 건강검진 결과 자료 등을 제공해 사전에 중요한 사항인지를 일일이 문의하는 것이 바람직하다”며 “만약 비슷한 사례로 보험사와 분쟁을 겪고 있다면 금융사에 열람요구서를 요청하거나 금감원에 민원을 제기해 보험설계사로부터 녹취록을 받아내는 것이 보험사의 보험금 부지급을 막는 방법이 될 수 있다”고 말했습니다.김수현 한경닷컴 기자 [email protected]
보험의 배신 ② “나는 삼성생명 보험설계사였습니다”
아직 한기가 가시지 않은 여의도 거리 위에 사람들이 모인다. 눌러 쓴 모자 사이로, 턱을 두른 마스크 사이로 거뭇한 맨살이 보인다. 떨리는 손으로 마이크를 쥔다. 퍼렇고 높은 건물, 금융감독원을 향해 소리를 높인다. 익숙치 않은 이 일이 어설프고 어색하다. 1년, 2년 전만해도 자신이 이처럼 길 위에 서게 되리라 생각한 사람은 없었다.
생각해보십시오. 여러분도 암에 걸릴 수 있습니다. 그렇게 되면 여러분도 반드시 피켓을 들고 이곳 금융감독원 앞에서 이렇게 목청 터지게 얘기할 수 밖에 없을 겁니다. 뻔한 얘기를 듣지 않는 보험사와 금감원을 두고, 이 땅의 국민으로 사는 게 억울하고 화가 나고 부끄럽습니다.
이들은 암을 겪고 있거나 겪었다. 일부는 가족이 그렇다. 병마와의 싸움을 끝낸 사람도, 아직 그렇지 못한 사람도 있다. 유방암도 있고, 간암도 있고, 직장암도 있다. 연명에 그칠 뿐 이제는 약과 수술이 소용없다는 이도 있다.
각자의 사정은 다르지만 하나같이 보험사와의 싸움에 지칠대로 지친 사람들이다. 금감원에도 십수 번 민원을 넣었지만 하는 소리는 보험사나 금감원이나 매한가지였다. 청와대, 국회, 공정위, 힘있는 기관이라면 어디든 하소연했지만 회신을 보내오는 곳은 다시 금감원 그 사람이었다. 더 이상 갈 곳을 알지 못하는 사람들이 알음알음 집회에 모였다. 지난달만 해도 너다섯이었던 사람들이 이제는 제법 늘어 수십에 이르렀다.
암 환자들은 왜 거리로 나섰나
이들의 요구는 한 가지다. 계약 당시의 약속대로 보험사가 암 입원 보험금을 지급해야 한다는 것이다. 암 수술을 마치고 일주일 남짓 머물 수 있는 대형 병원 뿐만 아니라 약관에 규정된 모든 형태의 병원에 입원했을 때 암 입원 보험금이 지급돼야 한다고 말한다.
대부분 암 환자가 수술을 받은 대형 병원에 입원할 수 있는 기간은 길어야 일주일 남짓이다. 수술 전후 입원하고 최소한의 회복만 하면 병원을 나가야 한다. 수술을 받은 대형 병원과의 통원 거리가 멀거나 자택에서 간호받을 여건이 안되는 환자는 남은 치료과정을 마치기 위해 대형 병원 인근 요양병원에 입원하는 수밖에 없다.
하지만 대다수 보험사들은 요양병원에 입원한 암 환자들에게 암 입원 보험금을 지급하지 않는다. 기존에 지급하던 보험사들도 최근에는 입장을 바꾸는 추세다. 요양병원에 머물며 시행하는 각종 시술이 암 종양을 없애기 위한 ‘직접 치료’가 아니라는 논리다.
생사를 다투는 투병 생활을 하는 암 환자들은 이 같은 보험사의 논리가 당혹스러울 수밖에 없다. 암 치료는 종양을 제거하는 수술과 항암제 투약, 방사선 치료, 그리고 면역력 강화와 재발 방지 치료 등으로 이어지는 일련의 치료 과정을 말한다. 암 치료에 ‘직접’과 ‘간접’이 있다는 말은 보험사에 보험금을 청구하고 나서야 들을 수 있는 말이다.
모호한 약관이 발단이다. 대다수 암 보험 약관에는 암 입원 급여금 지급에 대해 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하여 입원할 경우’에 지급한다고 돼 있다. 하지만 정작 암의 치료를 직접 목적으로하는 입원이 무엇인지 명시된 부분이 없다. 직접과 간접의 모호한 경계가 늘상 도마 위에 오를 수밖에 없는 셈이다.
시간은 보험사의 편
하지만 보험사들은 약관을 명확하게 고쳐 소비자와의 분쟁을 없애는 일에 관심이 없었다. 대신 소비자와의 소송을 통해 자신에 유리한 판례를 만드는데 열중했다. 약관에 없는 직접 치료의 기준을 ‘종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물 치료’로 한정시키는데 성공했다. 암 치료와 필수적으로 동반되는 면역력 강화 치료(대법원 2008다13777)와 재발 방지, 후유증 완화를 위한 의료 행위(서울지법 2004가합 48985)조차도 ‘직접 치료’에서 제외됐다. 금감원도 판례를 옮긴 보도자료를 내어가며 보험사의 손을 들었다.
보험사는 약관을 정확히 만들 이유가 없어요. ‘억울하면 소송하자’ 이거죠. 그런데 소비자들은 돈이 없어요. 보험사들은 돈이 많죠. 소비자들한테 받은 돈이 많죠. 그걸로 우리나라에서 가장 좋은 변호사들을 고용해가지고 싸우면 되는 거죠. 그러니까 일부러 애매한 문구를 거기다 넣어요. ‘직접 치료’라고. 환자 입장에서 따져봤을 때 세상에 직접 치료가 아닌 게 어디있어요.
이건 옛날부터 얘기가 많았어요 이 ‘직접 치료’를 명확하게 약관에서 바꾸면 되잖아요. 근데 안 바꿔요. 안 바꿔야지 이득이니까. 계약할 때는 다 보장해줄 것처럼 해놓고 나중에 보험금 청구 들어오면 ‘싸우자, 억울하면 소송 가던가’ 하는 거죠. 소송에서 지면, 그냥 그 사람만 합의로 보상해주면 되는 것이고요. 구본기/구본기생활경제연구소 소장
시간은 보험사의 편이다. 당국이 뒷짐지는 사이, 소비자가 낸 보험료는 보험사의 것이 되고 보험사의 곳간은 넘치고 있다.
보험료 계산과 보험금 계산, ‘그때그때 달라요’
소비자가 보험사에 납부하는 보험료는 보험개발원의 공시하는 통계에 기초해 산정된다. 보험개발원이 개별 보험사가 가지고 있는 통계자료를 취합해 ‘참조순보험요율’을 내놓으면, 다시 개별 보험사가 이 자료를 참고해 상품을 개발하는 식이다.
보험개발원이 참조순보험요율 예시로 공시한 자료에 따르면, 암으로 인한 평균입원일수(4일 이상 120일한도)는 20~70일 수준이다. 전 연령의 평균치는 41.6일로, 약 6주가 된다. 풀어쓰면 보험회사는 6주를 평균적인 암 입원일로 잡아서 산출한 보험료를 전체 소비자에게 받고 있다는 얘기다. 보험개발원 측은 뉴스타파와의 통화에서 ‘통계 산정시 수술을 받는 대형 병원 입원과 요양병원 입원을 따로 분류하지 않는다’고 설명했다.
보험사가 소비자에게 지급하는 보험금을 계산할 때는 방식이 다르다. 수술과 항암제 투여, 방사선 치료만을 ‘직접 치료’로 보는 판례에 따르면, 보험소비자들이 현실적으로 지급받을 수 있는 암 입원 보험금은 일주일 치가 고작이다.
보험료를 낼 때는 6주를 기반으로 산정된 보험료를 내고, 보험금을 받을 때는 많아야 1주일 치를 받을 수 있는 셈이다.
삼성생명 보험설계사 출신 암 환자, 김근아 씨
지난 2015년 유방암 진단을 받은 김근아 씨도 금감원 앞 거리에 있다. ‘S사’라고 쓰여진 피켓을 들고 있다. 2월 26일 결국 피켓에 적힌 ‘S사’ 위에 ‘삼성생명’이라는 글씨를 덮어 썼다. 그는 어디를 가든 여행용 캐리어를 끌고 다닌다. 그 안에는 지난 3년 동안 삼성생명과 싸워온 기록들이 빼곡히 들어있다. 혹시 한 장이라도 빠뜨리게 될까봐 손에서 놓을 수 없다고 한다.
20여 년 전 김 씨는 소위 ‘잘나가는’ 삼성생명 보험설계사였다. 1994년 삼성생명에 입사했고, 설계사가 된지 2년만에 큰 계약을 성사시켰다. 회사에서 표창도 받았다. 실력을 인정받아 신입 보험설계사들을 교육하는 지도장 역할을 하게 됐다. 1996년엔 보험설계사 모델로 뽑혀 신문 전면 광고에 얼굴이 실렸다. 10년 간 삼성생명 보험설계사로 일하며 ‘삼성 매니아’를 자처하며 살았다.
하지만 암 치료 후 보험금을 청구하는 과정에서 ‘삼성 매니아’는 삼성과 싸움을 벌여야 했다. 보험설계사를 하면서 김 씨는 삼성생명에 보험을 들기 시작했다. 암 입원 보험금 지급이 명시된 보험이 3개다. 김 씨는 계약에 따라 약 3,600만 원의 암 입원 보험금을 청구했지만 정작 삼성생명이 지급하기로 결정한 암 입원 보험금은 174만 원이었다. 방사선 치료 기간 동안 입원한 요양병원은 암의 ‘직접 치료’를 목적으로 한 입원이 아니었기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 이유였다. 이때 얼굴이 떠오른 사람은 자신이 교육한 신입 보험설계사와 그들과 계약을 맺은 보험 계약자들이었다.
제가 삼성에 대한 자부심을 갖고 다닌 시간에 대해서 분노, 배신감이 일어났어요. 그리고 저에게 교육을 받았던 신입 보험설계사들, 그리고 보험계약자들, 그런 사람들은 어떻게 하지, 나로 인해 다른 사람들이 나와 같은 (보험금 미지급 문제를) 겪으면 어떻게 하지 그런 생각이 들었어요. 저는 사기를 치지도 않았고 삼성으로부터 받은 교육 그대로 했었어요. 보험설계사 일을 할 당시에는 암 입원비에 대해 ‘암 치료시 입원하면 지급하겠다는 것’이 다였어요. 그런데 제가 보험금을 받을 때가 되어서 이렇게 받을 수 없다고 하니 그때 만났던 수많은 사람이 떠올라요. 마치 저승사자 같아요. 그게 암보다 더 무섭더라고요. 김근아 / 삼성생명 보험금 미지급 피해자, 전 삼성생명 보험설계사
김 씨는 보험 가입 당시부터 미지급까지 삼성생명 내부에서 어떤 일이 일어났는지 조사했다. 신입 보험설계사 교육을 담당하던 시절의 경험과 지식이 힘이 됐다. 삼성생명과의 계약은 시작에서부터 잘못돼 있었다. 2007년 김 씨는 1994년 계약한 ‘무배당새생활암’ 보험의 보험증권을 분실해 재발급했다. 하지만 이후 잃어버렸던 원래 보험증권을 찾았다. 같은 보험의 증권을 우연히 2장 갖게 된 셈이다.
삼성생명이 암 입원 보험금을 미지급하기로 결정한 이후에서야 살펴보게 된 두 증권은 미세하게 달랐다. 1994년 증권에는 단순히 ‘3일 초과 입원에 1일 당 암 입원 급여금 20만 원을 지급한다’고 되어 있다. 하지만 2007년 재발급받은 증권에는 원래 없었던 문구가 추가돼 있었다. ‘암 또는 상피내암치료를 직접 목적으로 입원시’에 지급한다는 전제가 새로 붙은 거다. 1998년 가입한 또 다른 보험 ‘무배당여성시대건강보험’ 증권도 재발급을 받았는데 마찬가지였다.
당시 관행적으로 약관 교부가 이뤄지지 않았다는 점에 비춰볼 때 보험소비자 입장에서는 보험증권이 가입 당시의 계약 상황을 확인할 수 있는 유일한 증서다. 변경 사실을 모르는 상태에서 보험사가 재발급 증권 내용을 근거로 암입원 보험금을 지급하지 않는다면 손쓸 도리가 없는 셈이다.
삼성생명이 차후 ‘직접 치료’에 대한 논란이 불거질 것으로 예상해 증권의 내용을 소비자 동의 없이 임의로 변경했다면 명백한 불공정 행위라는 것이 소비자단체의 지적이다.
예전에는 요양병원이 많이 없었어요. 대부분 자가 치료를 했던 거죠. 보험계약 설계할 때는 요양병원이 늘어날거라 예측 못한 거예요. 요양병원이 늘어 암 입원율이 늘어난 것에 대해서는 가입하는 분들에게 요율을 조정해서 보험료를 더 받으면 되거든요. 이미 가입한 가입자는 가입 때 약속한 것이 있으니 주변 환경이 바뀌든, 손해가 오든, 약속을 지키는 것이 의무예요. 그런데 보험사가 이용자 몰래 증권을 전혀 다른 내용으로 바꿨다는 거죠. 전산을 조작했다는 것 자체가 문제입니다. 상호 간 계약인 만큼, 한번 설정된 경우에는 이용자 동의 없이 증권 내용을 바꿀 수 없도록 해야 합니다. 김미숙 / 보험이용자협회 대표
삼성생명 측은 이에 대해 보험증권의 변경은 양식의 변경이나 발행시스템의 변경 등에 따라 그 형태나 내용이 변경될 수 있다는 입장을 전해왔다. 또 90년대 이후부터는 증권에 약관의 내용을 많이 서술하는 형태로 변경되어 왔다고 밝혔다.
‘짜여진 미지급 각본’ 손해사정서
보험증권을 임의로 변경하는 정도에 그치지 않았다. 삼성생명이 보험금 지급 여부를 판가름하는 주요 근거인 손해사정서는 사실과 다를 뿐더러 김 씨가 한 적도 없는 말들로 채워져 있었다. 암 입원 보험금을 지급하지 않아도 되는 기존 판례에서 사용됐던 주요 문구들이 그대로 사용돼 있었다. 보험금 미지급을 위해 짜여진 각본인 것처럼 느껴졌다고 김 씨는 말했다.
김 씨는 퇴원 후 자신이 삼성생명의 직원이라고 소개한 한 남자를 만났다. 그는 암 입원금 미지급 사례가 담긴 판례를 제시하며 ‘직접 치료와 관련해 보험금 지급이 어렵다’는 취지의 설명을 했다. 이 남자는 위임동의서에 사인을 해 달라고 했지만 김 씨는 거절했다. 건강상태를 묻는 질문에 대해서도 답하지 않았다. 김 씨는 암 입원금 미지급이 결정된 이후 그의 사무실을 찾아가 봤다. 그는 삼성생명의 손해사정 위탁 자회사인 (주)삼성생명서비스손해사정 소속 손해사정인의 보조인이었다.
취재진이 입수한 당시 손해사정서에는 김 씨가 면담을 통해 ‘수술 후 암의 잔존 종양이 없고, 항암 미시행 중인 상태’라고 밝힌 것으로 나타난다. 당시 김 씨는 항암 방사선 치료를 받는 상태였고, 주치의로부터 잔존 종양 유무에 대해 설명조차 듣지 못한 상황이었다. 암의 잔존 종양 여부나 항암 시행 여부는 판례를 통해 정해진 보험금 미지급의 주요 근거다. 당시 담당 손해사정사는 ‘본사를 통해 취재하라’며 취재에 응하지 않았다.
주식회사 ‘삼성생명서비스손해사정’은 삼성생명이 99% 지분을 가진 자회사로 삼성생명의 손해사정 업무 99%이상을 독점 위탁하고 있는 회사다. 자회사 소속 손해사정사를 통해 손해사정 업무를 하는 이상, 구조적으로 ‘공정한 손해사정’이 이뤄지기 힘들다는 지적도 나온다.
이에대해 삼성생명 측은 “전문화된 손해사정 업무 수행을 통해 신속하고 정확한 보험금이 지급될 수 있도록 하고 있다”면서 자회사 소속 손해사정사의 불공정 행위에 대한 취재진의 질문에 대해선 답변하지 않았다.
삼성생명은 또 암 입원 보험금 지급과 관련해 “대법원 판결과 금감원의 분쟁조정위원회에서는 요양병원에서의 합병증과 후유증 등의 치료는 약관상 암 직접 치료가 아니라고 판단하고 있다”며 “합리적 기준을 적용해 심사하고 있지만 고객들마다 상황이 상이하기 때문에 획일적인 기준으로 지급여부를 판단하기 어렵다”고 밝혔다.
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