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경계선 성격장애의 원인은 유아기의 모자(모녀)관계에 있다. 아기가 걷기시작하면 집안을 돌아다니게 되고 위험한 곳에 접근하기도 한다. 어머니가 이를 말리게 될때 아이의 욕구와 충돌이 일어난다. 이때 차갑고 변덕스러운 어머니의 태도는 아이에게 성격장애를 일으킬 수 있다.
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SBS 좋은아침 4912회 20160831
■좋은아침 수요일N스타일 – 마음을 다스리는 뇌 건강법
홍혜걸 의학전문기자는 가장 흔하고 위험한, 남녀 대표적인 인격장애 ‘경계성 인격장애’에 대해 설명한다.
공식 홈페이지: http://program.sbs.co.kr/builder/programMainList.do?pgm_id=00000010090
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경계선 성격장애 – 나무위키:대문
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주제에 대한 기사 평가 경계선 성격장애 엄마
- Author: SBS Entertainment
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- Date Published: 2016. 8. 30.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=Egw_N6LbtIc
심한 변덕… 유아기 모자관계가 원인(홈·닥터)
대인관계를 오랫동안 유지하지 못하는 사람이 있다. 이런 사람들은 초기에는 상대방을 이상적인 인물로 생각하고 지나치게 좋아하다가도 어느날 상대가 자기를 냉대하는 눈치가 보이면 곧 멸시·증오하며 절교해 버린다. 따라서 대인관계가 오랫동안 지속되지 못하고 자주 단절된다. 그러나 혼자있는 것을 견디지 못하기 때문에 허겁지겁 다른 대상을 찾는다. 성생활도 문란하다. 이런 성격의 특징중 하나는 주체성이 애매하다는 것이다. 주체성이란 남과 구별되는「나」에 대한 인식인데 이들「경계선 성격장애자」들은「나」를 느낄 수 없다고 호소한다. 이런 성격의 사람들은 남의 직업이 좋아 보이면 갑자기 그 직업으로 바꾸어 버린다. 누군가가 좋아보이면 자신에겐 어울리지도 않는데 머리모양을 모방하고 말투를 흉내내고 똑같은 옷, 똑같은 가구를 사들이기도 한다.
뜻밖에도 이런 사람들중엔 성공한 전문직업인들도 많다. 예술분야에서 일을 하게되면 전혀 갈등없이 모조품을 만들어 낸다. 그러나 자신은 창작이라고 믿는다. 그의 행동은 예측을 불허한다. 이유 모르게 사소한 일로 분노를 폭발하고 충동적으로 자해를 저지르기도 한다. 감정은 거의 항상 우울하고 황량한 벌판에 서있는 듯 쓸쓸하다고 호소한다.
경계선 성격장애의 원인은 유아기의 모자(모녀)관계에 있다. 아기가 걷기시작하면 집안을 돌아다니게 되고 위험한 곳에 접근하기도 한다. 어머니가 이를 말리게 될때 아이의 욕구와 충돌이 일어난다. 이때 차갑고 변덕스러운 어머니의 태도는 아이에게 성격장애를 일으킬 수 있다.
어떤 어머니는 아기가 자기말을 잘 들으면 예뻐하다가 아기가 제 욕구를 주장하면 갑자기 아이를 미워하는 어머니가 있다. 아기는 자기를 사랑해주던 엄마가 갑자기 사랑을 거두어가면 당황하고 두려워하며 두개의 엄마상(좋은 엄마와 나쁜 엄마)을 성격내면에 갖게 된다. 좋은 엄마를 투사했을 때는 상대방을 이상적인 인물로 사랑하지만 나쁜 엄마가 투사되면 갑자기 상대방을 악마처럼 천하고 미운 대상으로 보는 것이다. 정신분석학에서는 이런 내면문제의 치료를 자신에 대한 통찰력을 키우는 방법으로 풀고 있다.
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경계선인격장애 가족지침 > 칼럼
경계선 인격장애 환자 가족들을 위한 지침
Multiple family group program at McLean Hospital By John G.Gunderson, M.D and Cynthia Berkowitz, M.D
PUBLISHED BY The New England Personality Disorder Association
치료 목표는 천천히
1. 변화는 이루기 어렵고, 두려움이 동반됨을 기억하자. 엄청난 변화가 이루어졌다는 암시나, 또는 “당신은 할 수 있다”고 안심시키는 말은 신중해야 한다. 호전되는 것(progress)은 버림받는 두려움을 일으킨다.
경계선 환자들의 가족들은 자기 자식들이 잘 기능하기 시작하면, 또는 좀더 책임을 지기 시작하자마자 위기에 처하게 되는 경우들을 끊임없이 이야기할 수 있다. 향상과 악화의 결합은 혼란스럽고 좌절스럽지만, 그럴만한 이유가 있다. 사람들이 호전될 때-일하기, 낮 치료 중단, 집안일 돕기, 자기 파괴적인 행동들 감소, 또는 혼자 살기 등의- 좀 더 독립적이 되어 간다. 그들을 지지해주고 염려해주고 보호해주던 주변 사람들이 자신들이 해줄 일이 끝났다고 생각하고 떠나가기 시작할 위험이 있는 것이다. 환자가 스스로 세상 속에서 헤쳐가도록 남겨진 채 정서적 및 경제적 도움을 주는 것도 곧 사라질 수 있다. 따라서, 그들은 버림받는 것에 대해 두려워진다. 두려움에 대한 반응이 바로 문제의 재발/악화이다. 그들이 의식적으로 재발하려고 결정한 것은 아닐 것이지만, 두려움과 불안은 그들이 이전의 대처 방법들을 사용하도록 몰고 갈 수 있다. 직장 결근, 자해, 자살 시도, 또는 한바탕의 과식, 구토, 음주 등 은 주변 사람들 모두 그 사람이 고통 속에 있고 도움을 필요로 한다는 것을 알게 하는 징후(sign)가 될 수 있다. 그러한 재발들로 인하여 환자의 주변 사람들이 입원과 같은 보호 장치들을 통해 환자를 책임 지게 된다. 일단 입원이 되면, 다른 사람들이 환자를 돌봐주는 동안에, 환자는 전혀 책임이 없는 가장 퇴행된 상태로 돌아가게 된다.
호전의 조짐이 보일 때, 가족들이 호전에 대해 지나치게 흥분하지 말고, 환자가 천천히 나아가도록 주의를 줌으로써 재발의 위험을 줄일 수 있다. 그래서, 병원의 숙련된 스텝들은 퇴원하는 경계선 환자에게 잘 적응할 거라는 확신감이 아니라, 환자가 앞으로 많은 어려운 문제들을 직면할 것을 안다고 말해 준다 . 호전을 칭찬으로 인정해주는 것이 중요한 한편, 호전이 매우 어렵게 성취되는 것을 이해하고 있음을 전달하는 것이 필요하다. 호전은 환자가 정서적 어려움(emotional struggles)을 극복했다는 뜻이 아니다. 이는 “당신이 매우 호전되었다” 또는 “당신이 이런 변화를 하다니 매우 인상적이다” 등의 말을 피함으로써 가능하다. 그런 메시지는 당신 생각에 그들이 건강하고 이전의 문제들을 해결했다는 의미를 내포한다. “그것이 그렇게 어렵지 않다” 또는 “당신이 해낼 줄 알았다” 등의 안심시켜주기 말들도 간접적으로 그들의 힘든 노력들을(struggles) 축소시킨다. “호전된 것은 당신이 실제 노력한 것을 보여준다. 당신이 열심히 노력해왔다. 당신이 그것을 할 수 있어서 기쁘지만, 이것이 당신에게 너무 스트레스가 되지 않을까 걱정된다”와 같은 메시지들은 좀더 공감적이고 덜 위험할 수 있다.
2. 당신의 기대들을 낮춰라. 성취할 수 있는 현실적인 목표들을 세우자. 큰 문제들을 작은 단계들로 해결하자. 한번에 하나씩 작업하자. “거대한”, 장기적인 목표들은 낙담과 실패로 이어진다.
경계선 환자가 지능, 의욕, 좋은 외모, 예술적 재능 등과 같은 많은 분명한 강점들이 있을 수 있지만, 그럼에도 불구하고 이러한 재능들을 사용하기 시작할 때, 심각한 정서적인 취약성들에 의해 불리해진다. 보통 경계선 환자와 가족들은 이러한 강점들을 근거로 포부를 갖는다. 환자나 가족은 대학으로 돌아가거나, 학교를 졸업하거나 경제적 독립을 준비하는 훈련 프로그램을 끝내도록 요구할 수 있다. 가족들은 환자가 자기 집을 갖고 좀 더 독립적으로 자립하기를 바랄 수 있다. 그러한 높은 기대가 부어질 때 경계선 환자는 한 번에 큰 한 발을 딛게 된다. 예를 들면, 최근에 입원을 겪었어도 대학에 돌아가겠다고 고집할 수 있다. 이러한 과대한 계획들은 당연히 감정 조절 장애, 흑백 논리적 사고, 혼자 있는 것을 견딜 수 없는 장애들을 고려하지 않는다. 첫 번째 장애(감정 조절 장애)는 예를 들어, 첫 시험에서 B를 받는 것이 불공평하다고 느껴진다면, 부적절한 분노 표출 로 이어질 수 있고, 완전한 실패로 느껴진다면, 자기 파괴적 행동 으로 이어질 수 있고, 또는 학교에서 성공하면 부모가 덜 관심을 가져줄 거라고 믿는다면, 심각한 불안 으로 이어질 수 있다. 직업 영역에서 성공에 대한 최우선적인 주제는 독립의 위험, 즉 독립을 매우 원하지만 유기 불안에 대한 걱정이 가득해진다. 한 번에 지나치게 큰 일보 전진의 결과는 종종 진자 운동처럼, 반대 방향으로 급격한 움직임이 된다. 환자는 종종 퇴행 상태까지 악화되고 심지어 입원이 필요할 수 있다.
가족들을 위한 중요한 과제는 그들이나 환자가 목표들을 성취하기 위한 속도를 천천히 조절하는 것이다. 속도를 늦춤으로써, 앞에서 말한 진자의 극적인 이동을 막고, 실패를 자신감을 강타하는 쇼크로 경험하지 않게 방지할 수 있다. 기대를 낮추고, 단계마다 성취할 목표를 작게 세움으로서, 환자들과 가족들은 악화 없이 성공할 기회들을 더 많이 가질 수 있다. 목표들은 현실적이어야 한다. 예를 들어, 스트레스에 의해 우울해지고 자살 충동을 느낀 후에 학기 중간에 대학을 떠난 환자가 몇 달 후에 완전히 대학으로 되돌아가서 성공할 거라고 기대할 수 없다. 이런 경우 좀 더 현실적인 목표는 환자가 안정화를 하는 동안 한번에 한 강좌를 시도해보는 것이다. 항상 부모와 살아왔던 경계선 환자는 부모 집에서 곧바로 나와서 살 수 없을 것이다. 처음에는 환자가 사회복귀 훈련 시설로 옮기고, 그 다음에 감독받는 아파트로 가는 등 계획은 작은 단계들로 나눠질 수 있다. 환자는 이러한 세팅에서 일정부분 안정성을 성취한 후에만 혼자 사는 중요한 단계를 밟을 수 있다.
목표들은 작은 단계들로 나눠져야 할 뿐만 아니라 한 번에 한 가지를 다뤄야 한다. 예를 들면, 환자와 가족이 학교를 끝내는 것과 독립적으로 사는 것에 대해 목표를 가진다면, 한 번에 두 목표 중 한가지만 작업하는 것이 가장 현명하다.
가족 환경
3. 모든 일들을 침착하고 차분하게 유지하자. 감탄하는 것은 정상이지만, 좀 누그러뜨려 표현하자. 다툼도 정상이지만, 역시 좀 부드럽게 표현하자.
이 내용들은 가족 교육의 핵심 메시지다 . 경계선 환자는 관계의 스트레스(즉, 거절, 비난, 의견 충돌)를 견디는 능력이 취약하기 때문에 , 진정되고 침착한 집안 환경에서 도움을 얻을 수 있다. 경계선 환자가 얼마나 매일 감정적으로 분투하는지를 마음에 두고 있는 것이 중요하다. 그들의 내적인 경험들을 전달하는 것이 어려울 수 있지만, 우리는 그것을 3가지 장애로 요약하여 설명할 수 있다: 감정 조절 장애, 혼자 있기 어려움, 흑백 논리의 사고.
감정 조절 장애:
경계선 환자들은 매일, 하루 동안에도 극적으로 요동치는 감정, 특히 강렬한 감정들을 겪는다. 이러한 정서, 또는 감정들이 종종 세게 강타한다. 우리 모두 때때로 그러한 강렬한 감정들을 경험한 적이 있다. 예를 들면, 직장에서 당신의 실수가 큰 비용을 치르게 하거나 일을 난처하게 만들었음을 갑자기 알게 될 때, 당신은 아마도 심장이 두근거리는 느낌과 공포를 느낄 것이다. 경계선 환자는 그러한 강렬한 감정을 일상적으로 느낀다. 대부분의 사람들은 스스로에게 실수를 만회할 방법을 찾을 거라고 말하거나, 인간이니까 실수하는 거라고 상기하면서 그런 감정 경험들을 견디고 진정시킬 수 있다. 경계선 환자들은 스스로 진정시킬 수 있는 능력이 부족하다. 가족 갈등의 예를 들어볼 수 있다. 우리 모두 우리가 사랑하는 사람들에게 격렬한 분노를 느끼는 순간들이 있다. 우리는 보통 그런 상황에서, 가족들과 마음을 터놓고 대화할 계획을 만들거나, 일들이 사그라지게 놔두기로 결정함으로써 스스로를 진정시킨다. 경계선 환자들은 그러한 분노를 매우 강렬하게 다시 느끼게 되고, 대처 전략을 통해 스스로 진정시킬 수 없다. 결과적으로 부적절하게 적대감을 표출하거나 감정을 행동화(예: 음주 또는 자해)한다.
혼자 있기 어려움:
경계선 환자들은 전형적으로 어떤 이별에도, 예를 들면 가족 원이나 치료자의 휴가, 로맨스가 깨지거나 친구가 떠나는 등에 대하여 절망감 을 느낀다. 우리 대부분이 가족, 치료자 또는 친구이 없을 때 그들을 그리워하겠지만, 경계선 환자들은 전형적으로 강렬한 공포를 느낀다. 환자는 스스로를 진정시키기 위해, 지금 여기에 없는 사람에 대한 이미지들을 생각해낼 수가 없다. 스스로에게 “그 사람은 정말 날 생각해줬고, 나를 도우러 다시 와 줄 거야”라고 말해줄 수가 없다. 환자의 기억이 환자에게 도움을 주지 못한다. 환자는 단지 다른 사람이 있는 동안에만 그에 의해 진정되고, 사랑 받는 느낌을 갖는다. 따라서, 다른 사람의 부재는 버림받은 것으로 경험된다. 환자는 심지어 해리라는 방어 기제를 사용함으로써 고통스러운 생각과 감정들을 의식 밖에 둘 수도 있다. 이는 신체와 분리된, 또는 실제 같지 않은 괴이하고 불안한 감정 이 된다.
흑백 논리의 사고(이분법적 사고):
극단적인 감정과 함께 사고도 극단적이 된다. 경계선 환자들은 극단적인 의견을 갖는 경향이 있다. 타인들은 종종 완전히 좋거나 완전히 나쁘게 경험된다. 상대가 보살펴주고 지지적이면, 경계선 환자는 그들을 구세주, 특별한 능력을 갖은 사람으로 본다. 상대가 도움을 주지 못하고 의견이 다르거나 인정해주지 않으면, 경계선 환자는 그들을 악마나 무정한 사람으로 본다. 이것의 문제는 타인을 더 현실적으로 좋은 점과 나쁜 점이 함께 있는 것으로 볼 수 없다는 것이다.
경계선 환자들의 장애들을 살펴보았는데, 이는 경계선 환자들이 스트레스를 견디는 능력이 상당히 손상되어 있음을 상기해주고 있다. 그러므로, 가족들은 집의 분위기를 침착하고 차분하게 만듦으로써 환자들이 안정성을 얻도록 도울 수 있다. 이것은 위기가 일어날 때 강렬한 감정으로 반응하기 보다는 속도를 늦추고 심호흡하는 것이 더 낫다 는 것을 의미한다. 이것은 경계선 환자들이 경험하는 압력을 낮추기 위해 목표들을 더 작게 세우는 것을 의미한다. 이것은 당신이 진정하고 차분한 태도일 때 의사소통 하는 것을 의미한다. 이것은 실망과 의견 충돌에 대한 논의를 피하기 위해 덮개 밑으로 치워버리는 것을 의미하는 것이 아니다. 이것은 갈등이 침착하게 표현되지만 비난 없이 솔직한 태도여야 함을 의미한다. 다음의 지침들은 이런 식으로 의사소통하기 위한 방법들을 제공한다.
4. 가능한 가족 일상(family routine)을 유지하자. 가족과 친구들과 만남을 유지하자. 삶에는 문제들 말고도 다른 것도 있기 때문에, 좋은 시간들을 포기하지 말라.
종종, 가족원이 심각한 정신 질환을 가질 때, 결과적으로 가족 모두가 고립될 수 있다. 문제들을 다루는 데 상당한 시간과 노력이 들 수 있다. 사람들은 종종 낙인 되고 수치스럽게 느껴지는 문제들을 숨기기 위해 친구들로부터 멀어진다. 이러한 고립은 오직 분노와 긴장만 가져올 수 있다. 모두가 친구들, 속한 단체들, 직업들이 편안하고 긴장이 없기를 원한다. 좋은 시간을 갖기로 함으로써, 모두들 진정하고 개선될 거라는 기대를 갖고 삶의 문제들을 접근한다. 가족 환경은 자연적으로 더 진정될 것이다. 그래서 환자는 스스로를 위해서뿐만 아니라 전체 가족을 위해서 좋은 시간을 가져야 한다.
5. 얘기할 시간을 찾아라. 가벼운, 또는 감정과 관련 없는 주제들로 대화하는 것이 도움이 된다. 필요하다면, 일부러 이런 대화를 위한 시간을 계획해라.
가족 원들이 서로 갈등하게 될 때, 또는 심각한 정서적 문제들을 관리하는 것이 부담될 때, 너무나 자주, 가족들은 병이 아닌 다른 주제들에 대해 이야기하는 시간을 내는 것을 잊게 된다. 그러한 대화들은 여러 이유들 때문에 중요하다. 경계선 환자들은 종종 자신의 모든 시간과 에너지를 매주 다양한 치료 를 받으러 가고, 낮 치료 등에 참석하는데 바친다. 결과적으로 환자는 자신이 가진 다양한 재능들과 관심들을 탐색하고 활용할 수 있는 기회들을 놓치게 된다. 환자의 자기 지각은 전형적으로 약한데, 이렇게 문제에만 초점하고, 자신이 아픈 것에만 몰두하게 되면 자기 지각이 더 약화될 수 있다. 가족 원들이 시간을 내서 병과 무관한 주제들에 대해 이야기할 때, 환자의 더 건강한 측면들과 새로운 관심들에 대한 발전을 격려하고 인정해준다. 그러한 대화들은 또한 유머와 주의 분산을 가져옴으로써 가족 원들간의 긴장을 가볍게 해준다. 따라서, 그들은 환자가 위의 3번을 따르도록 돕는다.
어떤 가족들은 이런 식으로 대화해 본적이 전혀 없고, 그렇게 하는 것이 처음에는 어색하고 불편해 보일 수 있다. 그러한 대화를 할 기회가 없는 이유는 수백 가지가 있을 수 있다. 가족들이 시간을 만들 필요가 있다. 시간은 미리 계획될 수 있고, 냉장고 문에 붙여 놓을 수 있다. 예를 들면, 모두가 일 주일에 몇 번 함께 저녁을 먹기로 약속을 한다. 이때 문제나 갈등에 대해서 대화하지 않기로 약속한다. 결국, 대화는 습관될 수 있고, 계획은 더 이상 필요하지 않게 된다.
위기 관리
주의를 기울이되 침착성을 유지해라
6. 비난과 비판 앞에서 방어적이 되지 말라. 억울하더라도 가능한 말하지 말고 싸우지 말라. 스스로 상처받게 두자. 비난 속에 진실이 있다면 인정해라.
서로 사랑하는 사람들이 서로에게 화나게 될 때, 분노가 치밀 때 심각한 모욕들을 퍼부을 수 있다. 이것은 특별히 경계선 환자들에게 사실인데, 왜냐하면 이들은 상당히 분노를 느끼는 경향이 있기 때문이다. 억울한 비판에 대한 자연스러운 반응은 스스로를 방어하는 것이다. 그러나, 그런 상황에서 자기 방어를 시도해본 사람들은 알겠지만, 자기 방어는 소용이 없다. 분노에 치민 사람은 차분하고 합리적인 방식의 대안적인 관점을 생각해낼 수 없다. 자기 방어의 시도는 오로지 불을 지필 뿐이다. 본질적으로, 방어하기란 당신이 환자의 분노가 부당하다고 생각함을 시사하고, 이러한 메시지는 더 큰 격노를 가져온다. 격노를 말로 표현하는 사람이 자기나 타인에게 신체적 위험을 위협하지 않는 점을 고려한다면, 논쟁 없이 그냥 들어주는 것이 제일 현명하다.
환자가 가장 원하는 것은 들어주는 것이다. 물론, 반박 없이 경청하는 것은 상처 받는 것을 의미한다. 왜냐하면 사랑하는 사람이 당신 때문에 매우 잘못되었다고 느낄 수 있다는 것을 인정하는 것이 매우 고통스럽기 때문이다. 때로는 그러한 비난들이 너무나 노골적으로 잘못되었고 부당해 보이기 때문에 상처를 준다. 다른 경우에는, 약간의 진실이 포함되기 때문에 그런 비난들이 아플 수 있다. 만약 당신이 듣기에 조금이라도 진실이 있다고 느낀다면, “ 내 생각에 당신이 무언가를 찾은 것 같다. 내가 당신을 아프게 한 것을 이해되고 미안하다” 와 같은 말로 인정하라.
그러한 분노는 경계선 환자들이 갖는 문제의 부분임을 기억하라. 환자는 아마도 매우 공격적인 천성을 갖고 태어났을 수 있다. 분노는 급격히 뒤집히는 감정의 한 면을 나타내는 것일 수 있다(흑백 논리 사고에 대한 설명을 보시오). 이러한 점들을 명심하는 것이 그들의 분노를 개인적으로 받아들이는 것을 피하도록 돕는다.
7. 자기 파괴적인 행동들이나 위협들은 주의가 필요하다. 무시하지 말라. 너무 놀라지도 말라. 알게 된 것이 잘된 것이다. 이것에 대해 비밀로 두지 말라. 당신 가족들과 솔직하게 터놓고 이야기하고 치료자도 분명하게 알게 하라.
경계선 환자와 가족들은 다가오는 문제들을 다양한 방식으로 볼 수 있다. 자기 파괴적인 위협이나 암시들 은 여러 가지 도발하는 행동들을 포함할 수 있다. 환자는 자기를 죽이고 싶다 고 말할 수 있다. 환자는 점차 고립 될 수도 있다. 또는 자기를 살짝 상처 낼 수도 있다. 어떤 부모들은 자기 딸이 괴로울 때마다 머리를 자르고 밝게 염색 하는 것을 알아차리게 된다. 더 흔하게, 분명하게 나타나는 증거는 먹지 않거나 무모한 행동들 이다. 때로는 그 증거가 직설적이다(예를 들면 부모 앞에서 자살 시늉 ). 문제는 이별이나 휴가가 생길 때 일어날 것으로 예상된다.
가족들은 문제가 일어날 징후를 볼 때, 그것을 언급하기를 주저할 수 있다. 때로는 경계선 환자는 가족에게 상관하지 말라고 고집할 것이다. 환자는 사생활에 대한 권리를 호소할 수도 있다. 다른 경우에는 문제에 대한 논의가 어려울 수 있기 때문에, 가족들이 문제에 대해 직접 언급하기를 몹시 두려워한다. 환자에게 문제에 대한 생각들을 주입함으로써 문제가 아닐 수 있는 상황에서 문제를 일으킬까 봐 두려워할 수 있다 . 사실, 가족들은 자기 자식을 잘 알고 있고, 경험으로 문제에 대한 경고 징후를 알기 때문에, 문제 상황들에서 딸이 안전할지에 대해 걱정한다. 문제들은 질문을 하기 때문에 생기는 것이 아니다. 도발적인 행동들과 촉발 인자들을 미리 설명함으로써, 가족들은 더 심한 문제를 피하도록 도울 수 있다. 경계선 환자는 종종 자기 감정을 말하기 어려워하고, 대신에 파괴적인 방식으로 행동화하는 경향이 있다. 그러므로, 자식에게 질문하거나 치료자에게 말함으로써 문제를 터놓고 말하는 것이 환자가 행동 대신에 말로 감정을 다루도록 돕는다.
환자가 어른일 경우에 사생활은 물론 중요한 문제이다. 그러나, 임박한 위험 상황에서 더 중요한 가치는 안전이다. 환자에 대한 걱정에 대하여 당신이 환자의 치료자에게 전화할지, 또는 구급차에 전화할지에 대해 결정하는 것이 어려울 때, 사생활에 대한 염려보다는 안전에 대한 걱정에 더 큰 가치를 두어야 한다. 대부분의 사람들은 안전이 먼저라는 것을 동의할 것이다. 사생활을 보호하기 위해 미온적으로 반응하는 유혹이 있을 수 있다. 동시에, 환자에게 위험한 행동을 강화하는 방식으로 과잉 반응하는 유혹이 있을 수 있다. 어떤 경계선인 젊은 여성은 정신 병원으로 가는 구급차 안에서 엄마에게 신나게 말한다, “구급차에 처음 타봐!” 가족들은 개개의 상황에 따라 판단을 적용해야 한다. 치료자들은 위기를 예측하고 개개의 가족들의 필요에 맞는 계획들을 수립하는 것을 도울 수 있다.
8. 경청하기
사람들은 누군가가 자기의 부정적인 감정들을 들어주는 것이 필요하다. “그것은 그렇지 않아”라고 말하지 마라. 그 감정들을 없애려고 하지 말아라. 말을 이용해서 두려움, 외로움, 부적절감, 분노 또는 필요 등을 표현하게 하는 것이 좋은 것이다. 감정을 행동이 아니라 말로 표현하는 것이 더 좋다.
감정을 터놓고 표현했을 때, 가족들은 것을 듣기 힘들 수 있다. 딸이, 부모에게 자기를 버린 것 같고 사랑하지 않는 것 같다고 말할 수 있다. 부모는 자녀에게 절망의 궁지에 몰렸다고 말할지도 모른다. 들어주기는 감정적인 사람을 진정하게 도울 수 있는 가장 좋은 방법이다. 사람들은 경청되는 것을 감사하고, 자기 감정을 제대로 인식하게 된다. 들어 주는 것은 동의하라는 뜻이 아니다. 경청하는 방법을 살펴보자. 한 가지 방법은 관심과 흥미를 갖는 모습으로 침묵을 지키는 것이다. 당신이 흥미로워 한다는 것을 전달하기 위해 몇 가지 질문을 할 수 있다. 예를 들면, “얼마나 오랫동안 이런 식으로 느꼈었니?” 또는 “무엇이 그런 감정을 촉발했니?” 라고 물을 수 있다. 이러한 표시와 질문들은 흥미를 암시하지만 동의를 뜻하지 않음을 주목해라. 경청의 또 다른 방법은 당신이 들었다고 생각하는 것을 말로 표현하는 것이다. 이러한 표현들로 당신이 상대가 말하는 것을 실제로 듣고 있음을 드러낸다. 예를 들어, 자녀가 당신에게 당신이 자신을 사랑하지 않는 것 같다고 느낀다고 말한다면, 당신은 설사 어떻게 그런 터무니없는 생각을 할까 생각할지라도, “너는 내가 널 사랑하지 않는 것처럼 느끼니?!?’라고 말할 수 있다. 자녀가 부모에게 부모가 자신을 불공평하게 대했다고 느낀다고 말할 때, 부모는 “네가 속은 것 같은 느낌이구나?” 로 반응할 수 있다. 다시 한번 주목할 것은 이러한 공감적인 말들은 동의를 뜻하는 것이 아니다.
자녀의 감정이나 자녀가 가정적으로 말한 것 같고 성급하게 가족들과 논쟁하지 말아라. 앞에서 언급했듯이, 그러한 논쟁은 들어주기를 바라는 자녀에게 쓸모 없고 좌절스러울 수 있다. 당신이 생각하기에 현실적인 근거가 없는 감정을 인정해주는 것이 어려울 수 있을 때조차도, 그렇게 표현하면 보상을 받게 됨을 기억하자. 아무리 그 감정들이 왜곡된 근거에 의할지라도 자기 감정을 말로 표현하는 것은 경계선 환자들에게 도움이 된다. 환자들이 자기 감정을 언어로 표현할 때 보상된다는 것을 알게 되면, 감정을 파괴적인 방법으로 행동화하는 것이 줄어들 것이다.
문제에 대하여 말하기
협조와 일관성
9. 가족 구성원의 문제들을 해결할 때, 항상:
그들이 필요한 것을 할 수 있게 당신이 돕기를 원하는지를 물어라 .
가족들 간에 숨김없는 논의를 통하여 문제들을 가장 잘 따져볼 수 있다. 모두가 논의에 참여해야 한다. 사람들은 참여를 요청 받을 때 , 그리고 해결책에 대한 그들의 관점이 존중될 때, 자기 역할을 최대로 하게 되는 것 같다.
각각의 가족 원들에게 계획한 해결책에 필요한 단계들을 할 수 있다고 느끼는지 아닌지를 물어보는 것은 중요하다. 물어봄으로써, 그 과제가 상대에게 얼마나 어려울지 알고 있음을 보여준다. 이는 변화가 어렵다는 것을 알아주는 것 과 관련된다.
당신은 아마도 다른 가족 원에게 개입해서 도와주고 싶은 강한 충동을 느낄 수도 있다. 당신의 도움은 감사 받을 수도 있고, 아니면 원하지 않은 간섭이 될 수도 있다. 개입하기 전에 당신의 도움이 필요한지 물어봄으로써, 당신의 지원에 대하여 덜 분개한다.
10. 가족 구성원들은 서로 협력하여 행동할 필요가 있다. 부모의 비일관성은 심각한 가족 갈등들에 연료를 붓는다. 모두가 지킬 수 있는 전략들을 개발해라.
가족 원들은 경계선 환자의 문제 행동을 어떻게 다룰 것인지에 대하여 매우 대조적인 관점을 가질 수 있다. 가족들이 각자의 생각에 따라 행동할 때, 서로의 노력의 효과를 무효로 만든다. 그 전형정적인 결과는 문제를 극복하는 데 있어서 진전이 부족해질 뿐만 아니라 가족들 간에 긴장과 분노가 증가하는 것이다.
다음의 예는 이러한 점을 묘사한다. 딸이 자주 경제적인 구제를 요청하려고 집에 전화한다. 딸은 신용 카드의 빚이 크게 불었다. 딸은 새 옷을 원한다. 월세를 지불할 돈을 충분히 저축할 수 없었다. 끊임없이 자금을 필요로 하면서도 직업을 유지하거나 예산에 맞게 사는 등의 경제적인 책임을 질 수 없다. 아버지는 자금을 대주기를 거부하고, 각각의 요청에 대해 딸이 자기 문제를 해결하기 위해 스스로 책임질 것을 주장하는, 뻣뻣한 태도를 보인다. 반면에, 엄마는 각각의 요청에 쉽게 약해지고 딸이 원하는 돈을 준다. 엄마는 경제적으로 도와주는 것이 딸의 정서적인 스트레스를 편안하게 해주는 방법이라고 느낀다. 아빠는 한계를 설정하려는 자기 노력을 엄마가 무효화한다고 화내는 한편, 엄마는 아빠가 지나치게 가혹하고, 딸이 악화되게 만든다고 비난한다. 당연히 딸의 행동은 지속된다. 왜냐하면, 경제적 문제를 해결하기 위하여 양쪽 부모가 모두 지킬 수 있는 합의된 계획이 없기 때문이다. 어느 정도 의사소통 할 때, 적절한 정도의 경제적인 지원 제공하는 계획을 만들 수 있다. 그것은 엄마가 보기에 너무 가혹하지 않고, 아빠가 보기에는 지나치게 너그럽다고 생각되지 않는 정도의 계획을 만들 수 있다. 부모 모두가 그 계획을 고수할 때에야 딸도 그 계획을 따를 것이다.
형제 자매들도 이러한 가족간 갈등에 연루될 수 있고, 각자가 문제를 다루는 노력들을 방해할 수 있다. 이러한 상황에서, 가족 원들은 문제에 대한 대조적인 관점들에 대하여 더 솔직하게 터놓고 소통하고 각자의 관점들을 듣고서 모두가 따를 수 있는 계획을 만들어야 한다.
11. 만약 약물 치료나 치료자의 개입들에 대해 걱정된다면, 가족 원과 그의 치료자/의사/치료 팀 모두가 꼭알도록 하라. 당신이 재정적 책임이 있다면, 당신이 그런 걱정들을 치료자, 또는 의사에게 말할 권리가 있다.
가족들은 사랑하는 사람의 약물 치료의 유용성에 대하여 다양한 걱정들을 가질 수 있다. 정신과 의사가 환자가 경험하는 부작용을 알고 있는지 궁금할 수 있다. 환자가 얼마나 진정 또는 비만해지고 있는지 보고 있을까? 의사가 지나치게 많은 약을 처방해서 환자가 위험에 처해지고 있나? 가족들과 친구들은 의사나 치료자가 환자가 어느 정도로 약을 잘 안 먹는지 또는 약물 남용의 과거력을 알고 있는지 여부에 대해 궁금할 수 있다.
가족들은 그런 걱정이 들 때, 종종 방해하지 말아야 할 것 같은 느낌이 들거나, 환자로부터 간섭하지 말라는 말을 듣는다. 가족들은 재정적 지원이나 정서적 지지를 제공해주고, 또는 자기 집을 공유해주는 등 환자의 삶에 있어서 주요한 지지적 역할을 한다면, 그들이 그 환자를 위해 치료 계획에 참여하는 노력을 해야 한다고 생각한다. 가족들은 걱정을 설명하기 위해 의사나 치료자를 직접 만남으로써 그 역할을 할 수 있다. 치료자들은 동의 없이 18세 이상의 환자들에 대한 정보를 노출할 수 없지만, 환자와 가까운 가족과 친구들에게 보고를 들을 수 있고, 환자 상태를 알 수 있다. 때로는 환자의 동의 하에 가족 원들이나 친구들과 함께 작업하기도 한다.
한계 설정
직접적이지만 조심스럽게
12. 당신이 허용하는 한계들을 말함으로써 한계를 정하라. 당신의 기대들을 분명하고, 단순한 언어로 알려라.
기대들은 분명한 방식으로 제시되어야 한다. 너무 자주, 환자들은 가족 원들이 자신의 기대들을 자동적으로 알아야 한다고 가정한다. 그러한 가정들을 포기하는 것이 종종 도움이 된다.
기대를 표현하는 가장 좋은 방법은 어떠한 위협도 연관시키지 않는 것이다. 예를 들면, “나는 너가 적어도 이틀에 한번은 샤워를 했으면 좋겠다”. 그런 식으로 표현할 때, 문장은 상대에게 기대를 이행해야 하는 책임을 얹는다. 종종, 이러한 상황들에서, 가족 원들은 위협을 덧붙여서 기대를 강화하고 싶은 유혹을 느낀다. 그런 유혹이 너무 강할 때, “ 만약에 네가 적어도 이틀에 한 번씩 샤워를 안한다면, 이 집에서 나가라고 할거다 ” 와 같이 말한다. 그런 문장의 첫 번째 문제는 그 말을 한 사람이 책임을 져야 한다. 이것은 “네가 책임을 져야 한다”라는 메시지와 반대로, “ 너”가 책임을 이행하지 않는다면 “내”가 행동을 취할 거라고 말하는 것 이다. 그 문장의 두 번째 문제는 그 말을 한 사람이 그 위협을 정말 실행할 의도가 없을 수 있다. 위협은 적대감을 공허하게 표현하는 것이 된다. 물론, 가족원들이 그것을 행하게 하려는 진짜 의도를 갖고 최후통첩하고 싶은 충동을 느끼는 것일 수 있다. 이런 상황은 나중에 다룰 것이다.
13. 자기 행동의 정상적인 결과들로부터 환자를 보호하지 말라. 그들이 현실을 배우도록 하라. 몇 개의 장벽에 부딪치는 것은 일반적으로 필요하다.
경계선 환자들은 위험하고, 해로우며, 대가가 큰 행동들에 관여할 수 있다. 그 개인과 가족이 짊어질 정서적/재정적 대가는 엄청나게 클 수 있다. 그럼에도 불구하고, 가족들은 때때로 어떻게든 환자의 소망에 따라주고, 손상을 원상태로 돌리거나, 모두가 창피해지지 않도록 보호하려고 할 수 있다. 이러한 보호 노력의 결과들은 복잡하다. 다른 무엇보다도 더, 문제 행동은 대가를 지불하지 않았기 때문에 또는 그 개인이 어떤 종류의 보상을 받았기 때문에, 계속 지속될 가능성이 높다. 둘째, 가족들은 보호하는 노력 중에 고결함, 돈, 좋은 의도가 희생된 것이 억울하기 때문에, 격분하게 될 가능성이 높다. 이런 경우에, 보호 장치들이 긴장을 막기를 기대했음에도 불구하고, 집 안의 긴장은 서서히 증가한다. 반면에, 부정적인 관심일지라도, 분노에 의해 환자는 관심의 초점이 되기 때문에, 분노가 어느 수준에서는 환자에게 보상적일 수 있다. 셋째, 환자는 이러한 행동들을 가족 밖에서 보이기 시작할 수 있고, 가족 안에서 마주한 것보다 실제 세상에서 더 큰 손해와 상실을 당면한다. 그래서, 보호의 노력은 환자를 실제 세상에 대한 준비 없이 남기게 된다. 다음의 몇 가지 예들이 이 점을 묘사하고 있다.
예1. 딸이 엄마 앞에서 한 주먹의 약을 입에 털어 넣는다. 엄마는 딸 입 속에 손을 넣고 약들을 꺼낸다. 이런 식으로 약물 손상을 막는 것은 합리적일 수 있다. 그런 다음 엄마는 딸이 자살하려고 하고 자해할 위험이 있는 것을 보았기 때문에 앰뷸런스를 부를 생각을 한다. 그러나, 이 선택이 아주 나쁜 결과들을 가질 수도 있다. 딸과 가족은 집 앞에 앰뷸런스를 부르는 것에 대해 창피할 수 있다. 딸은 병원에 가고 싶지 않고, 엄마가 앰뷸런스를 부른다면 분노에 휩싸여서 통제를 상실할 수 있다. 엄마는 이런 상황에서 딸의 노여움을 피하고 이웃에서의 가족 이미지를 보호하기 위해 앰뷸런스를 부르지 않고 싶은 유혹이 강해질 수 있다. 엄마는 딸이 사실 즉각적인 위험에 있지 않았다고 굳게 믿으면서 자기 결정을 합리화할지도 모른다. 이 선택의 일차적인 문제는 딸이 자살을 시도했고 아직도 자살할 가능성이 있는 상황에서 딸이 필요한 도움을 충분히 얻지 못하게 막고 있다는 것이다. 전문 의료인이 딸이 자해 위험이 있는지 여부를 결정할 필요가 있다. 딸의 극적인 제스쳐가 충분한 주목을 받지 못한다면, 딸은 악화될 가능성이 높다. 딸이 악화됨에 따라, 더 극적인 제스쳐를 취하고 더 큰 신체적 상해를 직면할 수 있다. 게다가, 앰뷸런스를 환자의 분노가 촉발되는 것에 대한 두려움 때문에 부르지 못한다면, 딸은 자신이 분노할거라는 위협으로 상대를 통제할 수 있다는 메시지를 받을 수 있다.
예2. 25살의 여인이 가족과 살면서 가족원의 돈을 훔친다. 가족원은 그녀에게 크게 화내고, 때로는 집을 나가라고 할거라고 위협하지만, 한번도 실제 행동을 취한적이 없다. 그녀가 돈을 빌려주라고 청하면, 가족들은 그녀가 결코 빌린 것을 갚지 않을 것라는 사실에도 불구하고 빌려준다. 가족들은 만약 자신들이 돈을 빌려주지 않으면, 그녀가 가족 외의 사람들 돈을 훔칠 수 있고, 그래서 법적인 문제로 이어지고, 모두가 창피해질까봐 두려워한다. 이런 경우, 가족은 딸에게 훔치고 처벌을 모면할 수 있다고 가르치는 것이 된다. 그녀는 본질적으로 가족들을 협박해서 돈을 갈취하는 것이다. 가족들은 두려워하며 살기 때문에 그녀가 원하는 것을 준다. 딸의 행동에 대한 한계를 세우지 않는 한 이러한 행동은 지속될 가능성이 높다. 가족들은 딸이 집을 나갈 것을 요구하거나, 또는 돈을 그만 빌려줌으로써 딸을 보호하는 것을 그만둘 수 있다. 딸이 가족 외 사람의 돈을 훔쳐서 법적인 문제를 겪게 된다면, 이것이 현실에 대한 중요한 교훈이 된다. 법적인 결과들이 딸을 변하도록 영향을 미칠 수 있고, 결과적으로 가족 밖에서 더 잘 기능하게 할 수 있다.
예3. 20세 여성은 최근에 여러 번의 정신과 입원 경력이 있고, 어떤 직장도 견딜 수 없어 왔다. 이 여성은 풀 타임으로 대학에 돌아가고 싶다고 결정하고 부모에게 수업료를 도와달라고 요청하였다. 부모는 딸이 대부분의 시간을 침대에서 보내는 것을 봤기 때문에 그녀가 학기 내내 학교에서 지내고 과정들을 패스할 지에 대해 회의적이다. 수업료는 부모들에게 재정적으로 상당한 부담이다. 그럼에도 불구하고, 부모는 딸이 행동하는 것처럼 기능 장애가 있다고 믿고 싶지 않고, 자신들이 그렇게 해주지 않으면 딸이 분노할거라는 것을 알기 때문에 딸의 계획을 지지해주기로 동의한다. 그들은 “넌 할 수 있어”라는 위험한 메시지를 전한 것이다. 게다가, 부모님은 딸에게 분노의 표출로 부모의 선택을 조정할 수 있다는 것을 보여줘 왔다. 좀 더 현실적인 계획은 딸이 한 번에 한 과정만 들으면서 그것을 할 수 있는지 증명하는 것이다. 딸이 감정적인 문제에도 불구하고, 그 정도의 책임을 유지할 수 있는 능력을 보인 후에 풀타임으로 학교에 돌아가는 것이다. 이런 계획에서는 그녀가 최근의 낮은 기능에 의한 자연스러운 결과를 직시하고 있다. 그 계획은 딸이 원하는 특권을 얻기 위해서 책임을 다할 것을 요청한다.
각 예들은 현명하지 못한 선택을 하거나, 노골적으로 위험한 행동에 관여될 때 보호하는 것의 위험성들을 묘사하고 있다. 이러한 선택들과 행동들에 대해 한계를 설정함으로써, 가족들은 환자가 좀더 책임을 지도록 동기화 할 수 있고, 그들 사이의 적절한 한계 를 가질 수 있다. 한계를 설정하는 선택은 종종 가족들이 만들기에는 아주 어려운 결정이 된다. 그것은 사랑하는 가족이 좌절과 분노로 분투하는 것을 바라봐야 하기 때문이다. 부모들은 그들 책임이 자녀들을 이러한 감정으로부터 보호하는 것이 아니라 모든 사람이 해야 하는 것처럼 자기 감정을 감당하며 살도록 가르치는 데 있음을 기억하는 것이 중요하다.
14. 짜증, 위협, 때리기와 침뱉기 등의 도를 넘는 행동들을 참아주지 말라. 자리를 떠났다가 나중에 돌아와서 그 문제에 대해 논의하라.
노골적인 짜증은 참아줄 수 없다. 그런 행동들에 대한 한계를 설정하는 방법들은 다양하다. 약하게는 짜증에 관심으로 보상 주는 것을 피하기 위해서 그 방을 나가는 것일 수 있다. 좀 더 적극적인 방법은 앰뷸런스를 부르는 것이다. 많은 가족들이 후자의 방법을 취하기를 두려워한다. 왜냐하면 자기 집 앞에서 앰뷸런스를 부르기를 원하지 않거나, 짜증 부리는 사람의 분노를 더 자극하기를 원하지 않기 때문이다. 그런 감정들로 고통스러울 때, 반대 문제들을 고려해야 한다. 누군가가 폭력적이고 통제 밖에 있을 때 안전이 염려될 수 있다. 대부분의 사람들은 안전이 사생활보다 우선되어야 한다고 동의한다. 게다가, 통제 상실 행동에 대하여 적절한 의학적 관심을 간과함으로써, 그것에 대해 듣지 못할 수 있다. 이것은 단지 더 심한 악화로 이어진다. 행동화는 도움을 구하는 외침이다. 만약 도움을 구하는 외침이 들려지지 않는다면, 그것은 더 커질 뿐이다.
15. 위협과 최후 통첩을 사용하는 것은 조심해야 한다. 그것은 최후의 수단이다. 위협과 최후 통첩을 상대를 변화시키는 수단으로 사용하지 말라. 당신이 정말 이행할 수 있고, 이행하려고 할 때만 사용해라. 전문가들을 포함해서 다른 사람들이 당신이 언제 그것을 사용할지 결정하도록 돕게 하라.
가족이 더 이상 환자의 행동을 견딜 수 없을 때, 최후통첩을 하는 시점에 이를 수 있다. 이것은 만약 상대가 협조하지 않는다면, 행동을 취하기 하기 위해 위협하는 것을 의미한다. 예를 들면, 딸이 샤워하지 않거나 여러 날 침대 밖으로 나오지 않을 때, 몹시 화난 부모는 딸이 변하지 않는다면, 집에서 나가야 한다고 말하고 싶을 수 있다. 부모는 그 위협이 딸을 변하도록 밀어 부치기를 바랄 수 있다. 동시에, 부모는 그 위협에 대해 심각하지 않을 수 있다. 딸이 계속 협조하지 않는다면, 부모는 후퇴할 수 있고, 이는 그 위협이 공허한 말뿐임을 증명하게 된다. 이런 식으로 최후 통첩이 사용될 때, 그것들은 소용없고, 약간의 적대감만 만들 뿐이다. 그래서, 사람들은 정말 그것을 실행할 의도가 있을 때만 최후 통첩을 줘야 한다. 최후통첩이 진지 하려면, 환자의 행동을 더 이상 감수할 수 없다고 느끼는 지점에서 최후 통첩해야 한다.
번역제공:이인수 정신분석클리닉 임상 심리실
내 아빠는 경계인
대물림되는 상처들
‘ 힐빌리의 노래’ 라는 영화를 넷플릭스를 통해 보았다. 다른 후기들을 보니 자극적인 장면으로 흥미를 이끌려고 했다거나, 엄마와 할머니의 연기력으로 영화를 이끌었다고 한다. 또는 ‘J.D. 밴스’의 성공기, 불우한 어린 시절을 극복해내는 가족애 정도로 평하고 있었다.
하지만 나에게 이 영화는 너무나 가슴 아픈 이야기 였다. 나는 영화를 보는 내내 펑펑 울었다. 무난한 전개라고 평하는 그들은, 그것을 겪지 않았기 때문에 무난해 보인다. 나는 ‘J.D. 밴스’가 겪는 모든 공포가 와 닿았고, ‘엄마’의 모든 고통이 다시 한번 와 닿았다. 가슴이 무너지는 것만 같았다.
영화에서 ‘엄마’는 종종 돌변한다. 좋다가도 갑자기 감정이 급변하면서 폭발한다. 그 감정의 흐름이 급작스럽고, 이해가 안 가겠지만, 정말 이 배우가 연기를 잘한다는 것이 느껴지는 게, 표정으로 연기를 다 했다. 경계인은 정말 저렇게 급변한다. 나는 엄마의 표정이 변하는 순간 직감한다. ‘끝났다!’ 그리고 바로 시작한다. 분노가.
경계인의 급작스런 분노를 이해하려고 할 필요 없다. 그냥 그 폭풍우 같은 폭격 속에서 살아남는 방법은 사라지는 것이다. 같이 있지 않으면 되는 것이다. 하지만 어린 자녀는 그런 부모라도 없는 것보다는 나아서, 어쩔 수 없이 눈치를 보고 어쩔 수 없이 사랑을 갈구해야만 한다.
그래서 나는 무자비한 폭력 속에서 자랐다. 나는 영화 속 엄마의 폭력을 볼 때마다 어린 나를 보는 것 같아서 두려웠다. 또한 가끔은 내가 내 아이에게 저런 모습을 보이는 엄마가 아닌가. 그런 두려움이 들어 무서웠다. 나는 아직도 나의 아버지를 극복하지 못했구나. 아직도 내 속에 어린아이는 고통받고 있다는 것을 깨달았다. 너무 아팠다.
아버지가 ‘경계 선 성격장애’라는 것을 얼마 전에 알게 되었다. 그냥 분노조절 장애가 아니라 사람을 양 극단으로 평가하는 것, 타인에게는 친절한 가면을 쓰는 것, 엄마를 자녀들과도 나누려 하지 않는 것 등등 몇 가지 소견 등으로 아빠의 집착과 분노와 양극단으로 치닫는 감정들을 알 수 있었다.
그제야 나의 지나온 과거들이 하나하나 이해가 되기 시작했다. 그제야 모든 것이 말이 되기 시작했고, 나에게 잘못이 있는 게 아니라, 아빠가 문제가 있어서 나와 가족이 고통받았다는 것을 알았다.
이 차이를 구별하는 것이 중요한 것이, 아빠는 언제나 모든 문제를 남 탓으로 돌렸기 때문이다. 아빠의 잘못에는 관대했고, 아빠는 그럴 수 있었고, 그 외의 다른 사람들, 특히 엄마와 오빠와 나는 절대 잘못이나 실수를 하면 안 되었다. 만약 실수나 잘못을 하게 되면 비난과 체벌과 고문과 같은 훈계를 들어야 했다. 그리고 말했다.
“네가 그렇게 하지 않았으면 문제가 없었잖아.”
내가 맞는 이유는 내가 잘못을 해서였고, 내가 멍청이 소리를 듣는 이유는 멍청하게 행동해서였다. 온갖 욕지거리와 체벌의 모든 원인은 나 자신이었고, 나는 나를 때리게 만드는 사람 이라는 논리였다.
때로는 가족이 맞는 이유도 나 때문이기도 했다. 또는 가족 때문에 혼나기도 했다. 엄마와 오빠와 나는 서로의 잘못을 연대책임지기도 했다. 공포 그 자체였다.
그리고 어린 시절의 나는 아빠의 그 말을 거부할 수도, 항의할 수도 없었다. 오직 “yes”라는 긍정만이 나의 대답일 수 있었다. 나에게는 언제나 죄책감이 심어져 있었고, 불안 과 공포만이 나의 어린 시절을 장악하고 있었다. 나는 마음과 정신이 아플 수밖에 없었다.
그래서 영화가 마음에 콕 와 닿았다. 엄마의 이중적인 행동들이 왜 그러는지도 이해가 갔지만, 그 자녀가 느끼는 공포와 불안감이 더 크게 와 닿았다. 그리고 그 아이가 살아날 수 있는 방법은 그런 경계 선 성격장애를 겪는 엄마로부터 분리되는 것뿐이라는 것에도 동의한다. ‘J.D. 밴스’에게 할머니는 구원이었다.
나도 가끔 아빠와 떨어져 지내는 순간들이 얼마나 마음이 편했는지를 떠올리면 알 수 있다. 오히려 문제행동이 줄어들었다. 불안은 문제행동을 더욱 유발한다는 것을 깨닫는다면, 아이를 불안하게 만드는 것이 상황을 얼마나 악화시키는지 깨달을 수 있게 될 것이다.
어려서 아버지가 귀가하는 소리가 나면 늘 가슴이 덜컥 내려앉고는 했다. 술이라도 취해 들어오시면 그 날은 숨소리 하나조차도 조심해야 했다. 잘못 걸리면 고문 같은 밤이 이어지기 때문이었다. 그것이 트라우마가 되었을까.
나는 지금도 혼자 집에 있을 때, 남편이나 아이가 귀가하는 소리에 심장이 덜컥 내려앉는 것을 느끼고는 한다. 그리고 당장 주변을 둘러보며 내가 혼날 거리가 없는지 찾는다. 하지만 ‘내 아빠가 귀가한 것’이 아니라는 것을 깨닫는 순간 나는 온 마음이 다시 한번 부서지는 것을 느끼고는 한다.
※ 경계선 성격장애에는 여러 유형이 있습니다. 필자의 아버지는 ‘분개형 경계 선 성격장애’에 해당된다고 추측하고 있습니다. 충동, 위축, 자벌형과는 구분되며, 이들과 다른 양상을 띕니다. 또한 경계인마다 다른 인격(성격) 장애와 혼동이 되거나 혼재되기도 하기 때문에 모든 경계인을 일반화한 것은 아님을 참고해주시길 바랍니다.
엄마가 경계성 인격장애 같아요 (감정기복 심함)
우리 집의 분위기는 엄마의 기분에 따라 달라짐.
그래서 애초에 엄마가 짜증낼만한 상황을 안 만들려고 가족들이 참고 희생하는 편
심리 상담같은걸 받아야 하나 이런 증상은 뭐라고 하는지 궁금해서 인터넷을 검색해 본 결과 경계성 인격장애와 매우 유사함을 알게 됨
1 일단 자기가 계획한대로 일이 안되거나 상대방이 자기가 원하는대로 행동하지 않으면 트집을 잡거나 화를 냄.
ex) 여행시 생기는 변수, 먹고 싶었던 요리를 안 해놓았을 때 등
2 별일 아닌 일로 짜증을 냄
ex) 반찬통을 실수로 떨어트렸을 때, 무언가를 놓고 와서 다시 가야 할 때
3 스스로 할 수 있는 일을 하지 않음
ex) 외출 시 옷 뭐 입으면 좋을지 골라주라고 하고 공지 카톡 보낼 때 말을 만들어 주라고 함 (스스로 어느 정도 코디를 해 놓고 괜찮냐 물어보는게 아니라 처음부터 다 정해줘야 함)
4 상대방을 통제하려 하고 남탓을 함
ex) 내 말 듣고 ~한테 안부전화해라, 빨리 자라 ~해라 명령조
5 변덕이 심하고 중간이 없음 + 상대방과 이야기 할 때 쓸데없는 말 (tmi가 너무 심함)
6 타인을 이상화하고 평가질하하는 것을 반복
– 자존감이 낮고 상대방을 의식함
7 부정적인 말 추측성 말
ex) 앞으로의 계획이나 일에 대해서 부정적으로 말하고 상대방이 했을지 안 했을지 모르는 말이나 행동에 대해 계속 이랬겠지 저랬겠지 확대해서 추측함
8 혼자 있는 것을 싫어함
ex) 각자 할 일 때문에 방에 있는데 혼자 tv보기 심심하다고 계속 방해, 아빠가 외부 일을 하고 있으면 자꾸 언제 오냐고 전화함, 집으로 제 시간에 안 오면 짜증냄
이런 증상들로 상담이나 치료를 받아 보신 분 혹은 가족들 중 경계성 인격장애가 있으신 분 조언 부탁드립니다. 지나친 비난은 자제해주세요
경계성 인격 장애를 가진 어머니의 자녀(US National Library of MedicineNational Institutes of Health 자료)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268672/
이 사이트 영문 자료를 일단 구글 번역기로 돌려서 대강의 내용을 훑어봤다.
관련하여 찾아볼 자료들을 목록화해주어서 나중에 차근히 보면 좋을것 같다.
경계성 인격장애 당사자 치료 뿐 아니라 주변인, 자녀에게 미치는 영향에 대한 연구가 생각보다 많이 있다.
일단 자료 킵!
경계성 인격 장애를 가진 어머니의 자녀: 양육 행동을 중재의 잠재적 대상으로 식별
Stephanie D. Stepp , 1 Diana J. Whalen , 2 Paul A. Pilkonis , 1 Alison E. Hipwell , 1 및 Michele D. Levine 1
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95페이지의 Personal Disord , 8권의 논평 ” 양육 행동을 중재의 잠재적 대상으로 식별하는 방법론적 도전: Stepp et al.(2011)에 대한 논평 ” 을 참조하십시오.
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추상적 인
BPD가 있는 어머니의 어린이는 이러한 어린이에게서 발견된 다양한 심리사회적 결과를 고려할 때 고위험군으로 간주되어야 합니다. 이 논문은 유아기에서 청소년기에 걸쳐 경계성 장애를 가진 어머니로부터 그들의 자손에게 취약성이 전달되는 것을 설명할 수 있는 양육 전략을 설명합니다. 우리는 자녀와의 상호 작용에서 극단적인 형태의 적대적 통제와 수동적 무관심 사이의 진동이 BPD를 가진 어머니에게만 고유할 수 있다고 결론지었습니다. 우리는 현재 BPD가 있는 어머니와 가족에게 권장되는 개입, 즉 애착 치료 및 심리 교육적 접근에 대한 개요를 제공합니다. 양육 및 아동 결과에 대한 경험적 발견의 통합과 중재에 대한 현재 접근 방식의 검토를 바탕으로, 치료 목표에 대한 권장 사항으로 결론을 내립니다. 우리는 BPD를 가진 어머니가 아동 발달에 관한 심리 교육이 필요하고 마음챙김 기반 양육 전략을 포함하여 일관된 따뜻함과 모니터링을 제공하기 위해 권장되는 양육 관행 및 기술이 필요하다고 주장합니다.
주제어: 경계성 성격장애 엄마, 양육, 부모-자녀 개입, 부모기술훈련
경계성 인격 장애(BPD)는 강렬하고 폭풍우 같은 관계의 패턴, 통제할 수 없는 분노, 불충분한 충동 조절, 정서적 불안정, 정체성 및 인지 장애, 반복적인 자살 행동이 특징입니다. BPD를 가진 개인은 열악한 치료 반응, 열악한 사회적, 직업적, 학업적 결과를 포함하여 다수의 부정적인 결과에 직면할 가능성이 높습니다( Bage, Nickell, Stepp, Durrett, Jackson, & Trull, 2004 ; Bender et al., 2001 ; Skodol et al, 2002 ). 이 장애를 가진 사람들의 일상 생활은 충동 및 자살 행동의 증상이 사라진 후에도 종종 견디는 높은 수준의 불행으로 가득 차 있습니다( Zanarini, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2003). 임상 환경에서 BPD 진단을 받은 사람들의 75%가 여성 이고 ( Skodol & Bender, 2003 ), 미국에서 BPD로 진단받은 여성이 600만 명이 넘는 것으로 추정됩니다( Friedel, 2004 ). 어머니이기도 한 BPD를 가진 많은 여성이 있을 가능성이 있으며, 이는 이 장애와 관련된 광범위한 기능 장애와 결합될 때 엄청난 대중적 관심의 문제를 나타냅니다. 따라서 모성 BPD가 아동의 결과에 미치는 영향이 경험적 관심이나 치료 개발 노력의 초점이 되어 왔다는 것은 다소 놀라운 일입니다. 육아가 엄마와 아이 모두에게 영향을 미친다는 점을 감안할 때, 우리는 특히 이 고위험 인구를 위한 육아 개입을 개발하는 것이 특히 중요한 노력이라고 생각합니다.
이 작업에 대한 우리의 전반적인 목표는 유아기에서 청소년기에 걸쳐 BPD를 가진 어머니로부터 그들의 자손에게 심리사회적 취약성이 전달되는 것을 설명할 수 있는 양육 메커니즘을 검토하는 것입니다. 우리는 먼저 유전자-환경 상호작용 모델을 검토하여 장애의 세대 간 전달을 설명합니다. 둘째, 우리는 BPD를 가진 어머니의 아이들이 이 아이들에게서 발견된 다양한 심리사회적 결과를 감안할 때 고위험군으로 간주되어야 함을 시사하는 증거를 검토합니다. 다음으로, 주요 발달 이정표 전반에 걸쳐 BPD가 있는 어머니와 특히 관련이 있을 수 있는 특정 양육 메커니즘에 초점을 맞춰 전달을 설명할 수 있는 양육 관행을 강조합니다. 마침내,
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경계성 인격 장애의 세대 간 전달
이 장애의 세대 간 전파에 대한 좋은 증거가 있습니다(검토는 White, Gunderson, Zanarini, & Hudson, 2003 참조 ). 예를 들어, 1 촌 친척의 BPD 진단 비율 및 관련 특성을 평가하는 가족 연구에서 BPD의 유병률 또는 이환율 위험이 일반 인구(예: Barnow, Spitzer, Grabe, Kessler, & Freyberger, 2006 ; Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz, & Frankenburg, 1988 ). 연구는 완전히 진단된 장애와 비교하여 BPD의 핵심 특징, 즉 정서적 불안정성과 충동성의 훨씬 더 강력한 가족 집합을 지지합니다( Silverman et al., 1991). 이러한 기능은 개별적으로 집계되는 것으로 확인되어 독립적으로 상속될 수 있음을 나타냅니다. BPD에서 이러한 특성의 가족적 집합을 고려할 때, BPD를 가진 프로밴드의 친척이 주요 우울 장애, 약물 사용 장애 및 반사회적 인격 장애를 포함한 관련 정신 장애의 위험이 증가한다는 것은 놀라운 일이 아닙니다( Riso, Klein, Anderson, & Ouimette, 2000 ; Schulz, Soloff, Kelly, Morgenstern, Franco, & Schulz, 1989 ; Zanarini et al., 1988 ).
장애 및 관련 특징을 가진 가족 전파율이 높다는 점을 감안할 때, BPD가 있는 부모의 자손은 기질, 정서적 반응성 및/또는 충동성을 나타내기 쉬운 유전자를 물려받을 수 있습니다. 쌍둥이 연구는 BPD의 유전적 전달에 대한 증거를 제공합니다. 대규모 다국적 커뮤니티 기반 성인 쌍둥이 샘플에서 Distel과 동료(2007) 는 BPD 기능에 대한 유전 가능성 추정치를 42%로 보고했습니다. 토르거센 (2000)클리닉에서 추천한 성인 참가자의 비교적 작은 쌍둥이 표본에서 BPD 진단에 대해 69%의 훨씬 더 높은 유전 가능성 추정치를 보고했습니다. 유전 가능성 추정치의 불일치는 두 연구에서 표본 크기와 표본 확인의 차이로 인한 것 같습니다. 또한, 유전적 영향은 더 극단적인 형태의 장애를 가진 개인(즉, 임상적으로 의뢰되고 진단을 받은 개인)에게 더 강할 수 있습니다. 따라서 인구 기반 연구의 결과는 BPD 기능의 변이를 설명하는 데 유전적 및 고유한 환경 경험 모두에 상대적으로 강한 영향을 미친다는 것을 시사합니다.
유전자-환경 상호작용 모델은 정신병리 및 기타 부적응 결과의 발달에 대한 유전자의 영향을 조절하는 데 있어 개인의 고유한 사회적 환경의 중요성을 보여줍니다( Cacioppo, Berntson, Sheridan, & McClintock, 2000 ). 양육은 BPD를 가진 어머니의 자손에게 중요한 환경적 맥락 역할을 합니다. 이론적 모델( Linehan, 1993 ; Fruzzetti, Shenk, & Hoffman, 2005) 양육 경험을 무효화하는 것은 아동의 유전적 취약성과 거래하여 아동을 BPD 및 관련 정신병리를 포함한 좋지 않은 심리사회적 결과에 대한 위험에 빠뜨릴 수 있다고 가정합니다. 정서적 반응성이 낮은 아동은 양육자가 그들의 감정적 표현에 기꺼이 긍정적으로 반응하기 때문에 긍정적인 부모-자녀 관계를 유지할 가능성이 더 높을 수 있습니다. 대조적으로, 부정적인 부모-자녀 관계는 이미 감정적으로 조절이 잘 되지 않는 청소년의 내면화 및 외면화 증상을 모두 악화시킬 수 있습니다( Feinberg et al., 2007 ; Huh, Tristan, Wade, & Stice, 2006 ). 따뜻하고 수용적인 양육은 유전적, 생리적 취약성과 관련된 부정적인 결과로부터 아이를 보호할 수 있습니다( Eley et al., 2004). 또는 특정 유전적, 생리적 요인을 가진 아동은 학대, 방치, 갈등으로 특징지어지는 사회적 환경의 영향으로부터 보호받을 수 있습니다( Kaufman et al., 2006 ). 아동의 유전적 취약성을 수정하는 것은 불가능하지만 양육 관행이 수정될 수 있으며 따라서 개입이 필요한 환경적 맥락을 제공할 수 있습니다.
여러 증거에 따르면 BPD가 있는 개인은 양육에 있어 더 큰 어려움에 직면할 수 있으며, 이는 아동의 발달에 해로운 영향을 미칠 수 있습니다. 첫째, Hobson과 동료들(1998) 은 BPD를 가진 개인이 기분 저하증이 있는 개인과 비교할 때 적대감과 강렬하고 이상화되고 평가절하되는 교환을 포함하여 심리 치료사와 함께 기능 장애를 가진 순간순간 관계를 나타냄을 보여주었습니다. 이러한 상호 작용 패턴이 BPD를 가진 어머니와 자녀 사이에서 전형적이라면, 자녀의 사회-정서적 발달에 미치는 영향은 상당할 것입니다. 둘째, BPD를 가진 개인은 와해되고 해결되지 않은 애착 유형을 갖는 경향이 있습니다( Levy, 2005). 이러한 애착 유형은 어머니가 자녀와 관계를 맺는 방식에 영향을 미칠 수 있습니다. 특히, 해결되지 않은 트라우마를 가진 어머니는 적개심과 수동성 사이를 오가는 방식으로 자녀와 관계를 맺을 수 있습니다( Main & Hesse, 1990 ). 증거에 따르면 산모의 BPD는 유아의 정서와 자아 및 감정 조절 기술의 초기 지표에 영향을 미친다는 증거가 있습니다( Crandell, Patrick, & Hobson, 2003 ; Hobson, Patrick, Crandell, García-Pérez, & Lee, 2005 ; Newman, Stevenson, Bergman, & Boyce , 2007). 요컨대, 순간적인 대인 관계 교환 및 애착 전략의 결과는 적대적 통제와 수동적이고 평가절하하는 행동 사이에서 진동하는 양육 스타일이 BPD를 가진 어머니 사이에서 유아의 부적절한 규제로 이어질 수 있음을 강조합니다. 생물 사회 이론( Linehan, 1993 ) 에 기초하여, 경계성 장애를 가진 어머니는 부모의 전략을 모델링하여 자신의 자녀를 위해 무의식적으로 이러한 무효화 환경을 만들 수 있습니다. 실제로 이러한 양육 전략은 대대로 “전승”될 수 있습니다.
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BPD를 가진 어머니의 자녀의 특징은 무엇입니까?
BPD 특징의 유전 가능성에 관한 역학 증거에도 불구하고 우울증과 같은 다른 형태의 모성 정신 병리학에 비해 BPD를 가진 어머니의 자손 결과를 직접 조사한 연구는 거의 없습니다. 이제 우리는 어머니가 BPD를 가지고 있는 유아기부터 청소년기에 이르기까지 아동의 광범위한 심리사회적 결과와 관련하여 사용 가능한 결과를 검토합니다.
유아기 및 초기 아동기의 결과
BPD가 있는 산모의 영아를 대상으로 3건의 연구가 수행되었습니다( Crandell et al., 2003 ; Hobson et al., 2005 ; Newman et al., 2007 ). Newman과 동료들(2007) 은 3~36개월 사이 의 BPD 엄마( n = 14)의 유아가 건강한 통제 엄마의 유아( n = 20 ). 저자는 이것이 어린이와 어머니 사이의 회피적 상호작용 패턴으로 이어질 수 있다고 추측합니다. 정지 얼굴 패러다임은 유아 결과를 조사하는 데에도 사용되었습니다. 크랜델과 동료들(2003)정지 얼굴 패러다임 동안, BPD가 있는 어머니의 2개월 영아는 정신 질환이 없는 어머니의 영아보다 멍한 표정, 더 많은 시선 혐오, 어머니에 대한 전반적인 반응이 덜함을 발견했습니다. 저자는 이러한 결과를 대인관계 스트레스 상황에 직면한 정서적 조절 장애를 시사하는 것으로 해석했습니다. 또한, 정지 얼굴 패러다임 이후, 영아가 계속해서 증가하는 부정적인 정서와 어머니와의 덜 만족스러운 재결합을 계속 보여줌으로써 모-영아 이원형은 상호작용의 회복이 더 적은 것으로 나타났다. 이 동일한 그룹의 영아가 12개월이었을 때 80%는 어머니에 대한 와해된 애착과 일치하는 행동 패턴을 보였습니다( Hobson et al., 2005). 영아는 정지 얼굴 절차에 참여할 때 낯선 사람에 대해 더 많은 행동 무질서와 기분이 좋지 않은 것으로 평가되었습니다. 정지 얼굴 절차에서 회복 시간이 더 길었고, 이는 더 큰 정동 조절 장애를 시사합니다.
Macfie와 Swann(2009) 은 BPD가 있는 어머니의 취학 전 및 조기 학령기(4-7세) 아동의 모자 애착 관계를 조사했습니다. 조사관은 MacArthur Story Completion Task( Bretherton, Oppenheim, Buchsbaum, Emde, & The MacArthur Narrative Group, 1990 )의 5개 항목과 Story-Stem Battery( Bretherton, Ridgeway, & Cassidy, 1990 )의 5개 항목을 관리했습니다.) 어머니가 BPD를 앓고 있는 30명의 미취학 연령 아동과 30명의 건강한 비교 대상 4-7세 아동. 이야기는 부모의 훈육, 부모의 위안, 부모의 싸움과 같이 점점 더 스트레스를 주는 대인관계 상황에서 애착 관계에 대한 반응을 이끌어냅니다. 이러한 내러티브 표현은 아동의 실제 경험과 양육자, 자아, 정서적 일관성 또는 조절에 대한 내부 작업 모델을 반영하는 것으로 가정됩니다. 이러한 개방형 내러티브 패러다임을 사용하여 연구 결과는 충격적인 성격의 자료뿐만 아니라 환상에 대해 이야기할 가능성이 증가하는 특징이 있는 어린이 내러티브에서 감정 조절이 더 잘 이루어지지 않는 것으로 나타났습니다. 역할 반전(예: 아이가 싸우는 부모에게 “그만! 방으로 가! ”)는 또한 BPD 어머니가 있는 아동의 내러티브에 존재할 가능성이 훨씬 더 높았습니다. 아이들은 또한 자신의 이야기에서 예상되는 상실을 해결하기 위해 시도하는 유기에 대한 더 큰 두려움을 나타냈습니다. 위험 및/또는 예측 불가능성을 특징으로 하는 관계와 같은 더 부정적인 부모-자녀 관계 기대도 미취학 아동의 내러티브에서 발견되었습니다. 마지막으로 BPD 어머니의 아이들도 내러티브에서 부적합(예: 아이가 방을 청소한 다음 방을 망친다)과 수치스러운 자기 표현(예: 아이가 자기가 나쁘다고 말한다)을 더 많이 보였다. 위험 및/또는 예측 불가능성을 특징으로 하는 관계와 같은 관계는 미취학 아동의 내러티브에서도 발견되었습니다. 마지막으로 BPD 어머니의 아이들도 내러티브에서 부적합(예: 아이가 방을 청소한 다음 방을 망친다)과 수치스러운 자기 표현(예: 아이가 자기가 나쁘다고 말한다)을 더 많이 보였다. 위험 및/또는 예측 불가능성을 특징으로 하는 관계와 같은 관계도 미취학 아동의 이야기에서 발견되었습니다. 마지막으로 BPD 어머니의 자녀들도 내러티브에서 부적합(예: 아이가 방을 청소한 다음 방을 망친다)과 수치스러운 자기 표현(예: 아이가 자기가 나쁘다고 말한다)을 더 많이 보였다.
우리는 이러한 구성이 다양한 심리사회적 결과와 관련될 수 있다고 가정합니다. 첫째, 부모-자녀 이야기에서 버림받는 것에 대한 두려움 및/또는 부모 관계에 대한 부정적인 기대를 보이는 아동은 다른 관계에서도 버림받는 것에 대한 두려움을 보여 다른 사람과 안정적이고 의미 있는 상호 작용을 형성하고 유지하는 것을 어렵게 만듭니다. 둘째, 자신의 이야기에서 부끄럽고 부적합한 자아의식을 보이는 아동은 청소년기와 성인기까지 계속해서 정체성 장애를 보일 수 있습니다. 정체성 형성의 장애는 BPD의 특징 중 하나이며 자해 행동 및 해리 증상과 관련이 있습니다( Ogawa et al., 1997 ; Yates, 2004). 감정 조절의 초기 결핍은 또한 어린 시절의 후기 내재화 및 외현화 장애와 관련이 있는 것으로 나타났습니다( Eisenberg et al., 2001 ; Suveg, Hoffman, Zeman, & Thomassin, 2009 ).
취학 연령 및 청소년 아동을 위한 결과
BPD 진단을 받은 어머니가 있는 학령기 및 청소년기 아동은 내재화 및 외재화 문제 모두에 대한 위험이 있습니다. 예를 들어, 광범위한 연령 범위의 어린이(4-18세)를 고용하고 BPD의 모성 이력이 있는 어린이( n = 21)는 어린 시절(성인 증상으로 평가), 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD) 동안 BPD 증상이 더 많았습니다. ) 및 기타 파괴적 행동 장애( Feldman, Zelkowitz, Weiss, Vogel, Heyman, & Paris, 1995 )를 통제하는 어머니의 자녀( n = 23) 와 비교했습니다 .
의 Abela 및 동료 (1995) 공동 병적 MDD와 BPD (와 어머니의 6-14년 된 아이들을 공부 N 만 MDD와 어머니에 비해 = 15) ( N= 87). 두 가지 장애가 있는 어머니의 아이들은 더 높은 수준의 우울 증상을 보였고 MDD를 한 번 이상 경험했을 가능성이 6.8배 더 높았습니다. 이 아이들은 또한 부정적인 귀인 스타일, 반추 반응 스타일, 역기능적 태도, 자기 비판, 불안정한 애착 스타일, 과도한 안심 추구와 같은 인지 및 대인 관계 취약성을 보고했습니다. 이러한 결과는 어머니의 동시 우울 증상을 통제한 경우에도 유지되었으며, 이는 어머니가 BPD를 갖는 것과 관련된 고유한 취약성이 있음을 시사합니다. 소규모 파일럿 연구에서, BPD를 가진 어머니의 21명의 어린이는 대조군 어머니의 23명의 어린이와 비교할 때 ADHD와 같은 정신과적 진단이 더 많고 어린 시절의 BPD 증상 비율이 더 높은 것으로 나타났습니다(Weiss, Zelkowitz, Feldman, Vogel, Heyman, & Paris, 1996 ). 이러한 결과는 어린 시절 트라우마를 통제한 후에도 유지되었으며 이러한 결과에 대한 일부 특이성을 보여줍니다. 이 연구는 또한 BPD가 있는 어머니의 아이들을 손상의 글로벌 등급에서 더 높게 평가했습니다. 다른 기여 요인(우울 증상 및 아동기 외상)을 통제한 후, 산모 BPD는 학령기 및 청소년기 아동의 좋지 않은 결과와 관련된 중요한 요인으로 남아 있습니다.
학령기 기간 동안의 결과와 일치하게, 어머니에게 BPD( n = 23) 가 있는 11-18세 청소년은 정신 질환이 없는 어머니( n = 168 )보다 주의력 문제, 비행 및 공격성을 더 많이 나타 냈습니다 . ., 2006 ). 이 같은 청소년 그룹은 주요 우울 장애, 기타 인격 장애 및 건강한 통제를 가진 어머니의 청소년보다 더 많은 불안, 우울증 및 낮은 자존감을 보고했습니다. 15세 자녀를 둔 어머니의 지역사회 표본에서( n= 354), 어머니의 BPD 증상은 낮은 사회적 자기 인식, 더 큰 두려움 애착 인지, 어머니-청소년 관계에서 더 많은 만성 스트레스, 더 큰 모성 적대감을 포함하여 청소년의 좋지 않은 심리사회적 결과와 관련이 있었습니다( Herr, Hammen, & Brennan, 2008 ). 이러한 결과는 청소년기 및 산모의 우울 증상을 모두 통제한 후에도 유지되어 산모의 BPD와 우울 증상이 별개의 고유한 위험 요인일 수 있음을 시사합니다.
이러한 연구는 유아기부터 초기 청소년기에 이르기까지 모성 BPD가 아동을 다양한 감정 및 행동 문제의 위험에 빠뜨릴 수 있음을 보여주었습니다. 그러나 이러한 연구 중 일부는 자손의 광범위한 연령 범위와 어머니의 다양한 동반 질환으로 인해 제한적입니다. 또한, 이러한 연구는 모자 관계에 내재된 양방향 영향을 설명하지 않았습니다. 특히, 아동 정신병리의 발달에 대한 모성 특성의 역할 외에도 아동의 특성은 이후의 결과에도 영향을 미친다. 아동기 결과에 대한 양육 관행의 영향은 유아기와 초기 아동기에 더 두드러집니다. 아이들이 청소년기에 환경을 선택하는 데 더 많은 자율성이 발달함에 따라, 또래의 영향 및 기타 사회적 영향은 아동의 기능에 독특한 영향을 미칠 수 있습니다. 이 기간 동안 양육 관행은 감정 사회화에서 계속 중요한 역할을 하고 건강한 아동 결과를 보장하기 위해 적절한 모니터링 및 감독을 제공합니다(Steinberg & Morris, 2001 ).
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취약성 전달과 관련된 양육 메커니즘은 무엇입니까?
Linehan의 이론에서 주요 구성 요소로서의 위치에도 불구하고 BPD의 전달 및 발달에서 부모의 무효화의 역할은 크게 검증되지 않은 상태로 남아 있습니다. 규범적 표본에서, 아동의 감정에 대한 부모의 비판 또는 무효화는 유아기의 사회적, 정서적 어려움(예: Eisenberg, Fabes, & Murphy, 1996 ) 및 성인기의 심리적 고통( Krause, Mendelson, & Lynch, 2003)과 관련이 있습니다.). 이 이론에 기초하여, 우리는 BPD를 가진 어머니가 특히 어머니가 이러한 감정을 부정확하게 인식할 때 자녀의 감정을 무효화할 수 있다고 가정합니다. 이것은 차례로 자신의 감정과 감정적 반응을 부정하거나 의문을 제기하는 어린이로 이어질 수 있습니다. 이러한 감정적 경험의 만성적 무효화는 감정 처리 시스템의 적응적 발달을 방해할 수 있습니다. BPD를 가진 어머니는 자신의 감정을 이해하는 데 어려움, 자신의 감정을 관리하는 기술 부족, 부모의 무효화에 대한 어린 시절 이력으로 인해 적절한 감정 사회화 전략을 모델링하는 데 어려움을 겪을 가능성이 높습니다. BPD를 가진 어머니는 따라서 감정을 표현하고 관리하는 부적응적인 방법을 자녀에게 가르칠 수 있습니다.
BPD와 상관관계가 있는 무효화된 환경 요인에는 방치와 학대가 포함되며( Bandelow, Krause, Wedekind, Broocks, Hajak, & Ruther, 2005 ; Bornovalova, Gratz, Delany-Brumsey, Paulson, & Lejuez, 2006 ), 이는 가족 내에서 발생할 수 있습니다. 기원. 그러나 BPD의 발달에 역할을 할 수 있는 특정한 무효화 양육 관행은 경험적 관심을 거의 받지 못했습니다. 우리는 먼저 BPD를 가진 어머니의 양육 관행을 조사한 연구를 검토한 다음 이 주제에 대한 경험적 관심이 거의 없다는 점을 감안하여 다른 인격 장애가 있는 사람들의 양육과 관련된 증거에 대해 논의합니다.
BPD를 가진 어머니
정지된 얼굴 패러다임은 BPD를 가진 어머니의 양육 행동을 조사하는 데 사용되었습니다. Crandell과 동료들(2003) 은 BPD를 가진 어머니가 건강한 대조군과 비교하여 정지된 얼굴 패러다임 이전의 자유 놀이 기간과 이후 회복 기간 모두에서 언어 및 행동의 등급에 따라 침입적으로 둔감한 것으로 특징지어질 가능성이 더 높다는 것을 발견했습니다. 저자는 나중에 유아-어머니 쌍의 다른 샘플에서 이러한 발견을 복제했습니다( Hobson et al., 2005 ). 홉슨과 동료들(2009)또한 BPD가 있는 1세 유아와 어머니 사이의 관계를 조사했습니다. 이상한 상황 패러다임의 비디오 테이프 상호 작용을 사용하여 저자는 BPD를 가진 어머니가 비판적이고 방해가 되는 행동, 역할 혼동, 겁먹은/무서운 행동을 포함하여 유아에 대해 조절되지 않는 정서적 의사 소통을 나타냄을 발견했습니다. 또한, 어머니는 우울증이 있거나 인격 장애가 없는 어머니보다 더 무섭고 혼란스러운 행동을 보였습니다.
Macfie and Swan(2009) 은 유아 관찰 연구의 일부 결과와 일치하여 유아기의 역할 반전이 BPD를 가진 어머니의 어린이에게 특히 관련이 있다고 주장합니다. 유아기 동안 아이들은 자율성을 발달시키기 시작합니다. 그러나 이 이정표는 BPD가 있는 어머니의 유아에게 낙담할 수 있으며, 어머니의 요구를 충족시키기 위해 유아가 가까이 있는 것을 선호할 수 있습니다. BPD가 있는 어머니는 자녀가 자신을 버릴까 봐 두려울 수 있습니다. 이것은 역할 역전, 즉 아이가 또래, 친구 또는 부모의 성인 역할을 맡는 결과를 초래할 수 있습니다. 이 이론에 따라 영아기의 와해된 애착은 BPD를 가진 산모의 영아에게도 나타날 수 있는 결과입니다(예: Hobson et al., 2005), 유아기( Macfie, Fitzpatrick, Rivas, & Cox, 2008 )와 유아기(Main, Kaplan, & Cassidy, 1985) 동안 역할 반전을 예측하는 것으로 나타났습니다 .
양육 행동에 대한 연구에는 양육 인식 평가도 포함되었습니다( Newman et al., 2007 ). BPD를 가진 어머니는 정신과적으로 건강한 어머니와 영유아의 쌍방에 비해 덜 민감하고 영아와의 상호작용에서 덜 구조화되는 것으로 나타났습니다. 이 어머니들은 또한 양육 능력의 차이를 인식하여 양육 능력에 대해 덜 만족하고 덜 유능하고 더 괴로워한다고 보고했습니다. 흥미롭게도 저자는 부모 역할에 대한 고통의 정도와 인지된 어려움이 방치와 학대에 기여하는 요인일 수 있다고 지적했습니다.
극단적인 형태의 정서적 무효화인 돌보는 사람의 방치와 정서적 과소 관여는 모두 BPD의 발달에 기여하는 것으로 보입니다. Feldman과 동료들(1995) 은 BPD 어머니의 아동(4-18세)이 주택과 학교의 빈번한 변경, 집에서 쫓겨난 어머니의 자살 시도 등의 형태로 환경 불안정에 노출되었다고 보고했습니다.
요약하면, BPD를 가진 어머니를 특징짓는 것으로 밝혀진 양육 행동에는 비판적, 침해적, 무서운 말 및 행동과 같은 둔감한 형태의 의사 소통이 포함됩니다. 또한, 이러한 어머니는 자녀와 역할 혼동을 일으키기 쉬우며 자녀가 부모나 친구의 역할을 수행하도록 강화할 수 있습니다. 마지막으로, BPD를 가진 어머니는 좌절과 절망으로 인한 학대로 이어질 수 있는 부모 역할에서 높은 수준의 고통을 경험했다고 보고합니다.
성격장애가 있는 엄마들
다른 연구에서는 일반적인 성격 병리가 육아에 미치는 영향을 조사했습니다. 콘로이와 동료들(2009)집에서 평가 및 관찰에 참여하기 위해 산후 8주에 200명의 산모로 구성된 지역 사회 표본을 모집했습니다. 저자들은 유아의 과민성을 통제한 후에도 유아 보육 관행 점수에 대한 우울증 및 성격 장애가 유의한 주요 효과를 발견했으며, 이는 우울증이 있는 여성과 인격 장애가 있는 여성이 권장되는 유아 보육 관행(예: “아기를 바로 눕혀 놓는다 밤에 잠을 잔다”, “아기는 담배 연기에 절대 노출되지 않는다”) 우울증이 없고 인격 장애가 없는 엄마에 비해 엄마 참여에 대한 관찰 등급이 더 낮습니다. 성격장애 군집 수준(A, B, C)에서 영유아 보육에 대한 성격장애의 영향을 조사한 결과, 군집 B 성격장애 상태(BPD, BPD, 히스테리성, 자기애 주의적, 반사회적) 영유아 돌봄 관행에 대해서는 그렇지 않지만 산모 참여 관찰 등급에는 적용되지 않습니다. 클러스터 B 성격 장애 상태와 모성 민감도 관찰 등급 사이의 연관성 부족은 다른 연구의 결과와 일치하지 않습니다. 이러한 불일치는 성격 장애를 클러스터로 그룹화한 결과 진단 특이성이 부족하기 때문일 수 있습니다. 또한 관찰 등급은 산모의 민감도와 반응성의 차이를 감지하지 못했을 수도 있는 3분짜리 비디오 재생 상호작용을 기반으로 했습니다. 클러스터 B 성격 장애 상태와 모성 민감도 관찰 등급 사이의 연관성 부족은 다른 연구의 결과와 일치하지 않습니다. 이러한 불일치는 성격 장애를 클러스터로 그룹화한 결과 진단 특이성이 부족하기 때문일 수 있습니다. 또한 관찰 등급은 산모의 민감도와 반응성의 차이를 감지하지 못했을 수도 있는 3분짜리 비디오 재생 상호작용을 기반으로 했습니다. 클러스터 B 성격 장애 상태와 모성 민감도 관찰 등급 사이의 연관성 부족은 다른 연구의 결과와 일치하지 않습니다. 이러한 불일치는 성격 장애를 클러스터로 그룹화한 결과 진단 특이성이 부족하기 때문일 수 있습니다. 또한 관찰 등급은 산모의 민감도와 반응성의 차이를 감지하지 못했을 수도 있는 3분짜리 비디오 재생 상호작용을 기반으로 했습니다.
또한, 지역 사회 연구의 아동(CIC, 예: Cohen, 1996 )은 양육, 부모의 정신병리 및 아동 결과에 대한 종단적 전향적 설명을 제공했으며 축 II 장애가 있는 부모의 아동 양육을 처음으로 조사한 사람 중 하나였습니다. , 그러나 구체적으로 BPD는 아닙니다. 후기 아동기 및 초기 청소년기의 데이터를 사용한 최근 10개의 논문에서 그들은 다음을 보여주었습니다. (2) 부적응 양육은 후손의 성격 장애 증상을 예측할 수 있습니다. (3) 부모 성격 장애는 자손의 증상 및 장애와 관련이 있습니다( Berg-Neilsen, Vikan, & Dahl, 2002 ; Bezirganian, Cohen, & Brook, 1993 ; Cohen, 1996 ;Cohen, Crawford, Johnson, & Kasen, 2005 ; Johnson, Cohen, Brown, Smailes, & Bernstein, 1999 ; Johnson, Cohen, Chen, Kasen, & Brook, 2006 ; Johnson, Cohen, Gould, Kasen, Brown, & Brook, 2002 ; Johnson, Cohen, Kasen, & Brook, 2006 ; Johnson, Cohen, Kasen, Smailes, & Brook, 2001 ; Johnson, Cohen, Smailes, Skodol, Brown, & Oldham, 2001 ). 이 작업은 성격 장애의 세대 간 전달에서 양육의 중요성을 보여줍니다.
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BPD를 가진 어머니에게 특정한 양육 문제는 무엇입니까?
이 주제 영역을 연구할 때 직면한 도전 중 하나는 우울증과 같은 다른 형태의 정신병리와 관련된 BPD를 가진 어머니에게 고유할 수 있는 양육 관행을 분리하는 방법입니다. 검토된 연구에서 우리는 과잉 참여와 과소 참여 사이의 진동을 특징으로 하는 모성 양육 전략이 이 장애를 가진 어머니에게만 해당된다고 가정합니다. 우리는 이러한 진동을 극단적인 형태의 불일치로 봅니다. 감정 사회화 관행과 훈련 및 모니터링 전략의 불일치 는 BPD의 발전에 기여하는 것으로 보입니다( Bezirganian et al., 1993). BPD를 가진 어머니는 지나치게 관여하고 침입하는 행동과 위축되고 회피하는 행동 사이에서 진동할 수 있습니다. 이러한 행동은 적대적인 통제와 냉담함 사이의 진동으로도 나타날 수 있습니다. 예를 들어, BPD가 있는 어머니는 현재의 우울 증상을 통제할 때에도 청소년의 정서적 표현에 대해 더 무시하고 처벌하는 반응을 보고했습니다(Whalen, Dahl, & Silk, 준비 중). 이 동일한 어머니들은 또한 우울하고 건강한 통제 어머니와 비교하여 지지적인 감정 사회화 전략인 거의 동일한 양의 보상을 보고했으며, 이는 BPD를 가진 어머니가 감정 사회화 전략에서 더 일관성이 없을 수 있음을 시사합니다. 시간이 지남에 따라
더욱이, BPD를 가진 어머니는 더 많은 부정적인 양육 행동에 관여할 수 있는 것으로 보이며, 이는 자녀의 정신병리 위험을 증가시킬 수 있습니다(예: Johnson et al., 2006 ). 예를 들어, 감정 사회화와 모니터링 전반에 걸친 모성 불일치의 결합된 효과는 자손의 BPD 발달에 기여할 만큼 충분히 무효화되는 환경을 만들 수 있습니다. 예를 들어, Bezirganian 및 동료들(1993)BPD를 가진 어머니가 자녀에 대해 가지고 있는 인식의 임상 사례를 보고했습니다. 한 예에서 한 어머니는 “[그녀의 아들을] 냉동실에 넣어 [나를] 떠날 수 있을 만큼 나이가 들지 않도록” 하고 싶다고 보고했습니다. 그녀는 계속해서 친구와 외출하자는 그의 초대에 대해 헐떡거리고 회사에 애원하는 것과 같은 부정적인 반응을 설명했습니다. 그러나 그녀는 항상 그를 사교하게 할 것입니다. 이러한 상호작용은 그녀의 언어적, 감정적 표현이 하나의 의미를 전달하지만 상호작용의 최종 결과는 다른 의미를 전달한다는 점에서 일관성이 없다는 특징이 있습니다. 또한, 이러한 유형의 상호작용은 어머니의 정서적 요구를 충족시키기 위해 아동의 자율성을 억제한다는 점에서 정서적으로 과도하게 관여하는 것으로 특징지을 수 있습니다. BPD가 있는 어머니는 적절한 한계 설정과 자녀의 탐색 및 성장 격려의 균형을 맞추기 어려울 수 있습니다. 또한 BPD가 있는 어머니는 자녀의 발달 요구 사항에 맞게 양육 전략을 조정하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 예를 들어, 유아에게는 효과가 있었던 훈육 전략이 청소년에게는 동일한 영향을 미치지 않을 수 있습니다.
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현재 개입
우리의 검토에 따르면 BPD가 있는 어머니의 자녀는 심리 사회적 결과가 좋지 않을 위험이 있으며 이러한 취약성의 전파는 양육 기술의 특정 결핍으로 인한 것일 수 있습니다. BPD가 있는 어머니와 자녀를 위해 특별히 고안된 중재는 존재하지 않습니다. 첨부 치료 (CF, 선호하지만, 저자가 만든 일반적인 권장 사항 Macfie, 피츠 패트릭 리 바스, 콕스 2008 년 CF), 특히 취학 기간 및 / 또는 psychoeducation 기반의 개입을 통해 유아기 ( 더슨, 버 코위 츠, 루이즈 – 산초, 1997 ) BPD를 가진 사람들의 가족 구성원을 위해.
애착 기반 개입
애착 기반 중재는 일반적으로 (1) 엄마와의 개별 심리 치료 및 (2) 엄마와 아기의 심리 치료 중 하나로 부모(대개 엄마)로부터 아이에게 불안정하고 혼란스러운 애착이 전달되는 것을 방지하는 데 접근합니다. (또는 유아) dyad. 부모를 일차 환자로 하여 설계된 중재는 치료사와의 상호작용과 경험을 통해 “교정” 애착 경험을 제공하는 것을 목표로 합니다(예: Lieberman & Zeanah, 1999 ; Lieberman, Weston, & Pawl, 1991). 개별 심리 치료 동안 어머니는 자신의 어린 시절 경험에 대해 이야기하고 이러한 사건을 자녀와의 현재 관계와 연결하여 불안정하고/또는 와해된 애착의 주기를 영속시키는 방법에 대한 통찰력을 얻도록 권장됩니다. 어머니와의 개별 심리 치료를 통해 애착 안정성을 향상시키는 이러한 방식은 제대로 매뉴얼화되지 않아 보급 및 평가 노력을 방해했습니다.
애착기반 심리치료의 두 번째 접근은 엄마와 아이의 관계 수준에서 개입한다( Stern, 1995 ). 개별 심리 치료와 마찬가지로 어머니는 양육자와의 상호 작용 및 경험 측면에서 발달 이력에 대해 논의합니다. 그러나 이 접근법과의 차이점은 치료사가 어머니와 자녀 사이의 상호작용을 관찰하여 어머니가 자신의 과거 경험과 자신의 애착 유형을 현재 자녀와의 관계에 연결하는 것을 용이하게 한다는 점입니다. Watch, Wait and Wonder(WWW; Muir, Lojkasek, & Cohen, 1999); 미취학 아동-부모 심리치료(PPP, 영유아-부모 심리치료라고도 함, 유아-부모 심리치료, 예: Cicchetti, Rogosch, & Toth, 2000 ); 및 보안 서클(COS; Marvin, Cooper, Hoffman, & Powell, 2002 ). 이러한 개입은 심리 교육의 양에 따라 다양하며, WWW는 최소한의 부모 교육을 제공하고 COS는 특히 영유아에게 안전한 기반을 제공하는 데 필요한 기술과 관련하여 가장 구조화된 형식을 제공합니다. 예를 들어, COS에서 부모는 유아와의 상호 작용을 기록하고 그룹 심리 치료 세션에서 자녀와 대화하는 동안 사용하는 기술에 대해 명시적인 피드백을 받습니다. 이러한 개입은 학대를 받는 아동(예:Toth, Maughan, Manly, Spagnola, & Cicchetti, 2002 ), 불우한 부모-자녀 쌍방(예: Hoffman, Marvin, Cooper, & Powell, 2006 ) 및 우울한 어머니(예: Cicchetti, Toth, & Rogosch, 1999 ).
뉴먼과 스티븐슨 (2008)BPD 진단을 받은 20명의 어머니와 함께 WWW의 적용을 설명합니다. 그러나 원래 형태에서 수정되지 않았습니다. 이 응용 프로그램은 모자 관계 결과를 개선하는 데 있어 이 치료법의 효과에 대한 평가를 포함하지 않았지만, BPD가 있는 어머니를 위한 치료 응용 프로그램을 설명하는 유일한 출판된 논문입니다. WWW는 5개월 동안 12-14회의 치료 세션을 포함했습니다. 세션의 전반부는 엄마가 치료사의 초대를 받아 아이가 장난감을 가지고 노는 것을 따라가도록 하는 것이었습니다. 세션의 후반부는 아동이 시작한 활동과 놀이 세션 중 아동의 행동에 대한 어머니의 이해에 대해 치료사가 어머니와 논의하는 것이었습니다. 그들은 또한 부모가 일상적인 양육 기술과 관련하여 치료사에게 표현한 어려움에 대해 설명합니다. 예를 들어 유아의 매일 수유 및 수면 일정을 유지하는 것입니다. 저자들은 이러한 문제를 다루지 않고 WWW 프로토콜을 엄격하게 고수하기로 선택했으며 이러한 개입이 부모 관리 훈련 기술보다 아동의 장기적인 결과에 더 도움이 될 것이라고 믿었습니다.
애착 보안을 향상시키는 이러한 개입의 효과에 관한 결과는 혼합되어 있습니다( 검토를 위해 Lieberman & Zeanah, 1999 참조 ). 서로 다른 애착 기반 개입에 걸쳐 사용된 기술에 대해 큰 변동이 있으며, 이는 연구자의 효과를 입증하는 능력을 방해할 수 있습니다. van Ijzendoorn, Juffer, Duyvesteyn(1995) 의 메타 분석 결과어머니와의 애착 기반 개입은 영유아에 대한 모성 민감도를 증가시키는 반면, 어머니 또는 아동의 애착 안정에는 거의 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 보다 최근의 노력에는 이러한 개입, 특히 부모-자녀 쌍방에 대한 수동화 작업이 포함되었으며, 이는 애착 안정 개선에 대한 효과를 뒷받침하는 더 많은 증거를 가져왔습니다. 구체적으로, 우울한 어머니( Cicchetti et al., 1999 )와 학대 아동( Toth et al., 2002 )을 위한 PPP , Head Start 및 Early Head Start 프로그램( Hoffman et al. , 2006 , Marvin et al., 2002), WWW 뿐만 아니라 고위험 산모-영아 쌍방(Cohen et al., 2002)은 모두 아동의 애착 안정 및/또는 애착 조직을 개선하는 효능을 입증했습니다.
애착 기반 중재가 성문화되고 연구자들이 고위험 부모-영아 쌍에서 애착 안정을 개선하는 효과를 보여주려는 것처럼 보이지만 BPD가 있는 엄마와 자녀에게 단독으로 제공될 때 이러한 중재의 유용성은 손상될 수 있습니다. 애착 기반 중재의 목표와 BPD가 있는 어머니가 전문적인 도움을 구할 때의 목표 사이에는 차이가 있는 것으로 보입니다. 양육 관행 및 효능에 관한 연구 결과는 이러한 우려를 강조합니다( Conroy et al., 2009 ; Newman et al., 2007). 양육 기술에 대한 명시적인 초점 없이 적용되는 애착 기반 개입은 자녀에게 기본적인 요구 사항을 제공하는 데 있어 겪는 고통과 우려를 완화하지 못할 것입니다. BPD를 가진 어머니는 부모-유아 애착 전략을 다루기 전에 심리 교육과 부모 기술 훈련이 필요할 수 있습니다.
심리 교육적 개입
환자가 주로 BPD를 가진 개인인 애착 치료와 달리, 심리 교육적 접근은 일반적으로 배우자, 성인 자녀, 친구 및 십대의 부모를 포함하여 고통받는 가족 구성원과 관련된 다양한 문제에 대한 정보를 제공합니다. 이러한 치료법 중 어느 것도 BPD가 있는 산모와 그 자손을 위해 특별히 개발되지 않았지만 이 장애 치료에 대한 시스템 기반 접근 방식과의 관련성 때문에 여기에서 검토합니다. 또한 그룹의 다른 개인(예: 다른 어머니)과의 지원 네트워크 형성 및 대상 개인에 대한 학습 정보(예: 영아 및 유아기 발달 이정표)를 포함하여 가족 심리 교육의 많은 지침 원칙은 다음과 관련이 있습니다. BPD를 가진 어머니를 위한 부모-자녀 개입.
심각한 정신 질환이 있는 개인을 위한 가족 기반 심리 교육 프로그램은 재발률을 줄이고 가족의 스트레스와 부담을 줄이기 위한 광범위한 경험적 지원을 받았습니다(검토는 Cohen et al., 2008 참조 ). BPD가 있는 개인에 대한 가족 심리 교육의 영향은 다른 형태의 심각한 정신 질환, 특히 정신분열증에 비해 뒤쳐져 있습니다. Gunderson과 동료들(1997)BPD 치료에 대한 가족 심리 교육적 접근을 옹호합니다. 그들은 파일럿 다중 가족 그룹(MFG) 프로그램의 개발을 설명하고 치료 6개월 후 가족 의사 소통 및 가족 부담의 개선을 보고했습니다. 치료 모델의 한 구성 요소로 가족 심리 교육을 포함하는 세 가지 치료법이 있으며 BPD가 있는 가족에 대한 중재의 효과에 대한 적어도 하나의 경험적 기사를 발표했습니다. (1) Family Connections (FC; Fruzzetti & Hoffman, 2004 ), ( 2) 정서적 예측 가능성 및 문제 해결을 위한 시스템 교육(STEPPS; Blum, Pfohl, St. John, Monahan, & Black, 2002 ) 및 (3) 청소년을 위한 변증법적 행동 치료의 일환으로 다그룹 가족 기술 교육( Miller, Rathus, & 리네한, 2006). 고통받는 개인과 비교하여 가족 구성원 및 기타 지원 사람에 대한 상대적인 초점은 이러한 치료에 따라 다릅니다. FC는 가족 심리 교육에만 초점을 맞추고 다른 프로그램은 BPD가 있는 개인에게만 초점을 맞추고 가족 구성원 및 기타 지원 인력을 보조 방식으로 포함합니다.
전반적으로 연구는 FC가 간병인의 스트레스를 완화하고 STEPPS 및 다가구 기술 교육을 통해 환자 결과를 개선하도록 지원합니다. 우리는 가족 심리 교육적 접근이 간병인의 스트레스 와환자 결과. 게다가 STEPPS와 다가구 그룹은 치료에 관련된 가족이나 친구로부터 일상적으로 정보를 수집하지 않기 때문에 가족과 친구가 치료에 참여하는 데 대한 이러한 치료의 효과를 판단하는 능력이 제한됩니다. 그럼에도 불구하고 이러한 프로그램은 특히 아동이 심리적 문제를 겪고 있는 경우 BPD를 가진 어머니를 위한 부모-자녀 중재 개발에 의미가 있습니다. BPD를 가진 어머니는 권장되는 양육 관행 및 행동뿐만 아니라 전형적이고 비정형적인 아동 발달에 대한 정보로부터 혜택을 받을 수 있습니다.
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BPD를 가진 어머니를 위한 양육 중재 개발에 대한 시사점
BPD를 가진 어머니의 양육 관행과 많은 자녀가 특징으로 하는 열악한 심리사회적 결과에 대한 우리의 검토를 바탕으로, 특히 BPD를 가진 어머니를 위한 부모-자녀 치료 개입이 필요합니다. 어머니와 아동을 위한 개입은 BPD 경험이 있는 어머니가 겪는 독특한 양육 문제, 즉 적대적인 통제와 위축된 행동 사이의 진동, 침입성과 냉담함 사이의 진동을 해결해야 합니다. 이 개입이 아동의 기존 취약성(예: 기질)을 고려할 때 더 효과적일 수 있는 양육 행동을 해결하는 것도 중요합니다. 다음 섹션에서는 BPD에 대한 애착 및 가족 기반 중재에 대해 알고 있는 내용을 통합하는 이 중재의 대상을 설명합니다.
아동 발달에 관한 심리 교육
이전에 논의한 바와 같이, BPD를 가진 어머니는 먼저 적절한 발달 과제와 기대에 대한 기본적인 심리 교육이 필요할 수 있다고 생각합니다. 많은 엄마들은 적절한 발달 이정표에 익숙하지 않으며 영유아, 아동 및 청소년의 정상적인 행동에 대처하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 이것은 산모의 스트레스와 아이의 필요를 충족시키지 못하는 결과를 초래할 수 있습니다. 유아가 유아로, 유아가 미취학 아동으로 성장함에 따라 어떤 일이 일어나는지 학습함으로써 어머니는 앞으로의 도전에 더 잘 대비할 수 있고 아동의 현재 발달 상태를 감안할 때 합리적인 기대치를 키울 수 있습니다. 예를 들어, BPD를 가진 어머니는 어린 딸이나 아들의 울음이 그들이 나쁜 부모임을 반영한다고 믿을 수 있습니다. 유아기초심리교육’ 의 필요와 인지는 이러한 믿음을 바꾸고 엄마와 아이 사이에 보다 긍정적인 관계를 만들 수 있습니다. 어머니는 기본적인 양육 기술과 긍정적인 양육에 관한 심리 교육(예: 아이를 재우게 하는 방법, 수유 관리 방법, 비신체적 훈육 전략)을 통해 도움을 받을 수 있습니다. 이 정보를 배우면 어머니가 자녀의 관점을 이해하는 데 도움이 될 수 있으며 어머니는 자녀의 성장과 발달에서 어떤 징후를 찾아야 하는지 아는 것이 도움이 될 수 있습니다. 치료사의 도움으로 어머니는 자녀의 성장과 발달을 평가하고 축하할 수 있습니다. 및 비 물리적 징계 전략. 이 정보를 배우면 어머니가 자녀의 관점을 이해하는 데 도움이 될 수 있으며 어머니는 자녀의 성장과 발달에서 어떤 징후를 찾아야 하는지 아는 것이 도움이 될 수 있습니다. 치료사의 도움으로 어머니는 자녀의 성장과 발달을 평가하고 축하할 수 있습니다. 및 비 물리적 징계 전략. 이 정보를 배우면 어머니가 자녀의 관점을 이해하는 데 도움이 될 수 있으며 어머니는 자녀의 성장과 발달에서 어떤 징후를 찾아야 하는지 아는 것이 도움이 될 수 있습니다. 치료사의 도움으로 어머니는 자녀의 성장과 발달을 평가하고 축하할 수 있습니다.
어머니는 각 아이가 다르고 자신에게 필요한 것이 있다는 것을 배울 수 있습니다. 어린 아이가 큰형제자매처럼 행동하지 않는다는 이유로 어린 아이를 벌하거나 무시하는 대신, 어머니는 아이의 독특한 자질과 발달 궤적을 높이 평가할 수 있을 것입니다. 발달 이정표에 대한 교육은 또한 유아기와 유아기를 넘어 확장되어야 합니다. 중요한 신체적, 정서적, 인지적 변화는 아동기와 청소년기에 발생합니다. 이러한 변화에 대한 지식은 어머니가 양육자에게 더 이상 신체적으로 의존하지 않더라도 나이든 자녀의 긍정적인 결과를 촉진하는 데 어머니의 역할이 여전히 중요하다는 것을 깨닫는 데 도움이 될 수 있습니다.
어머니는 또한 자신의 돌보는 사람과의 이전 양육 경험이 함정이 될 수 있으며 현재 자녀에 대한 비효율적인 양육 전략으로 이어질 수 있음을 배울 수 있습니다. 그들은 무시하거나 철회함으로써 통제하고 처벌하는 양육과 더 관대한 양육 관행 사이의 진동을 식별하는 방법을 배워야 할 수도 있습니다.
일정 및 모니터링의 일관성을 촉진하는 기술
위에서 언급했듯이 발달 이정표에서 심리 교육의 중요성은 일정 및 모니터링의 일관성으로 확장됩니다. 위에서 검토한 연구에 따르면 BPD가 있는 어머니는 자녀를 위해 안정적이고 양육적인 환경을 유지하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 예를 들어 Feldman과 동료들(1995) 은 BPD 어머니의 아이들이 주택과 학교의 빈번한 변경, 집에서 쫓겨나는 것, 어머니의 자살 시도와 같은 환경 불안정의 여러 측면에 노출되어 있음을 발견했습니다. 또한 연구에 따르면 BPD가 있는 어머니는 일정을 잡고 일관된 수유 및 수면 시간을 제공하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다( Conroy et al., 2009). BPD가 있는 어머니를 위한 중요한 개입 대상은 예를 들어 놀이에서 수면 시간까지 예측 가능한 전환 시간으로 구성된 일관되고 예측 가능한 일상을 자녀에게 제공하는 것의 중요성을 배우게 될 것입니다. 일상은 아이들에게 구조감과 안정감을 모두 제공합니다. 일상 생활은 환경이나 가정이 안정적이고 안전한 장소라는 것을 아이들이 배우도록 도와주며, 연구는 부모의 일상과 모니터링의 보호 효과를 촉진했습니다( Murphy, Marelich, Herbeck, & Payne, 2009 ). 예를 들어, 더 많은 가족 생활에 참여하는 HIV/AIDS에 걸린 어머니의 청소년은 불안, 우울증 및 품행 장애의 비율이 더 낮았습니다( Murphy, Marelich, Herbeck, & Payne, 2009). 가족의 규칙적인 식사 시간은 청소년의 우울 증상, 알코올 사용 및 마리화나 사용과 관련이 있습니다( Eisenberg et al., 2004 ).
자녀의 활동과 행동에 대한 부모의 모니터링은 안정적이고 예측 가능한 가정 환경의 핵심 기능입니다. 일관된 모니터링과 감독은 아동기 부상을 줄이는 중요한 요소로 입증되었습니다(예: Petrass, Blitvich, & Finch, 2009 ). 또한 이러한 양육 전략은 청소년기 및 청년기 동안 약물 사용이 적고 비행 행동이 적습니다(예: Clark, Kirisci, Mezzich, & Chung, 2008 ; Hoeve et al., 2007).). BPD가 있는 어머니는 자녀를 일관되게 모니터링하고 감독하는 데 어려움을 겪을 수 있으며, 자녀를 자유방임적으로 통제하기 위해 가혹한 처벌 전략을 사용하는 것 사이에서 흔들리며, 자녀에게 거의 지침을 제공하지 않을 수 있습니다. 따라서 이 인구에 대한 개입의 관련 목표는 자녀를 효과적으로 모니터링, 감독 및 제한하는 방법에 대해 어머니를 훈련시키는 것입니다(참조 Koestner, Ryan, Bernieri, & Holt, 2006 ).
요컨대, 이 인구에 대한 중요한 개입 목표는 어머니가 어려운 상황에서도 자녀를 준수하는 효과적인 방법과 자녀의 일상을 설정하는 데 도움이 될 것입니다. 일정을 효과적으로 시작하고 유지하는 방법뿐만 아니라 일상 생활(자신과 자녀 모두를 위한)의 심리적 중요성에 대해 배우는 것이 유용할 것입니다. 또한 자녀의 발달 단계와 개별 요구 사항에 따라 자녀를 지속적으로 모니터링하고 감독하는 방법을 배우는 것도 중요합니다. 이러한 기술을 향상시키면 양육 자기 효능감이 증진되고 부모로서의 역할에 대한 고통이 감소합니다.
따뜻함과 양육의 일관성을 촉진하는 기술
감정과 관련된 양육 관행은 아동의 감정 조절을 사회화하는 데 중요한 역할을 하는 것으로 믿어집니다( Morris et al., 2007 ). S everal 연구 부정적인 감정을 조절하는 것은 실패 시절과 사춘기 병리와 연관 될 수 있다고 제안한다 (예를 들어, 아이젠 버그 등., 2001 ).
연구에 따르면 부모는 자녀의 감정 표현에 대한 반응을 안내하는 “메타 감정 철학”을 가지고 있다고 합니다( Gottman, Katz, & Hooven, 1996 ). 정서적 표현에 대한 부모의 불편함은 더 나쁜 감정 조절 및 행동 문제와 관련이 있는 것으로 나타났습니다( Lunkenheimer, Shields, & Cortina, 2007 ). 검토된 모성 BPD에 대한 연구를 감안할 때, 이러한 어머니는 부모의 감정을 무시하는 행동을 하여 자녀가 감정 조절에 어려움을 겪을 수 있도록 하는 것으로 보입니다.
아이의 감정 표현에 대한 엄마의 반응은 아이에게 자신의 감정을 관리하는 방법을 가르치는 데 중요한 역할을 합니다( Eisenberg et al., 1996 ; Morris et al., 2007 ). 자녀의 감정 표현에 긍정적으로 반응하는 어머니는 재평가 및 문제 해결과 같은 보다 적응적인 전략의 사용을 장려함으로써 자녀의 감정 조절을 지원합니다. 어머니의 지지적인 반응은 또한 아이들이 또래 및 성인과의 스트레스가 많은 사회적 상호 작용 중에 감정을 관리하기 위한 전략을 연습하는 데 도움이 될 수 있습니다.
BPD가 있는 어머니는 비지지적 감정 사회화 전략을 사용하고 자녀의 감정을 무효화할 수 있습니다. 자녀의 감정을 부정확하게 인식하는 어머니는 특히 자녀의 감정 표현에 대해 무효화된 반응을 보일 가능성이 높습니다( Gottman, Katz, & Hooven, 1997 ). 아이의 감정 표현에 대해 비판, 조롱 또는 처벌하는 것은 감정의 억제와 회피적이거나 공격적인 감정 조절 전략의 사용을 조장할 수 있습니다(Buck, 1984; Eisenberg et al., 1996 ). 이것은 차례로 자신의 감정과 감정적 반응을 부정하거나 의문을 제기하는 어린이로 이어질 수 있습니다. 위에서 검토한 여러 연구에 따르면 BPD를 가진 어머니는 자녀의 정서적 표현에 대해 비지지적인 반응을 보일 수 있습니다(예:Johnson et al., 2006 ). 이 아이들이 나중에 부정적인 감정을 유발하는 상황에 직면했을 때, 그들은 여전히 높은 생리적 각성을 경험하면서 감정 표현을 억제하는 법을 배울 수 있습니다( Gross & Levenson, 1997 ).
이러한 모자-자녀 쌍의 중요한 목표는 어머니가 자녀 의 정서적 표현에 긍정적이고 일관되게 반응하도록 촉진하는 것 입니다. 또한 어머니가 자신의 극심한 정서적 고통과 아이의 감정 표현을 피하거나 통제하려는 충동이 닥쳤을 때에도 지속적으로 따뜻함과 양육을 제공하는 방법을 계획하도록 돕는 것이 중요합니다.
행동 및 정서적 일관성을 촉진하기 위한 마음챙김 기반 양육 기술
자녀에게 일관된 행동 및 정서적 지원을 제공하기 위해 BPD를 가진 어머니는 마음챙김 기반 양육 전략의 이점을 누릴 수 있습니다. Dumas(2005) 는 부모와 자녀 사이에 발생하는 많은 불일치와 갈등의 습관적인 특성을 설명하고 마음챙김에 기반한 양육 전략이 가족이 그러한 부정적인 패턴에서 “걸리지 않도록” 도울 수 있다고 주장합니다. 외현화 장애가 있는 부모와 청소년을 대상으로 한 8주간의 마음챙김 훈련 후, 아동은 내재화 및 외현화 증상 모두에서 유의한 감소를 보고했으며 부모는 자녀의 목표 달성에 개선이 있다고 보고했습니다( Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter, Restifo, 2005). 자기 인식의 목표는 BPD를 가진 어머니가 어려운 양육 상황, 특히 아이가 강한 감정을 경험하거나 어머니에게서 강한 감정을 이끌어낼 때 객관성을 얻는 데 도움이 될 수 있습니다. 자기 인식은 또한 BPD를 가진 어머니가 양육에 있어 자신의 한계와 지원 및 조언을 요청할 때를 배우는 데 도움이 될 것입니다. 개입 전반에 걸쳐 짜여진 이 “메타 스킬”은 안정적인 따뜻한 가정 환경을 제공하는 능력의 향상으로 이어질 수 있습니다.
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제한 사항
BPD가 있는 어머니를 위한 특정 양육 개입에 대한 강력한 근거에도 불구하고 개입 개발을 제한할 수 있는 몇 가지 요인이 있습니다. 첫째, 이 주제에 대한 정보가 부족합니다. 예를 들어, BPD가 있는 어머니의 유병률에 대한 정확한 추정치조차 없습니다. 둘째, 우리는 BPD를 가진 어머니의 많은 아이들이 나쁜 결과에 대해 회복력이 있으며 긍정적인 결과는 BPD를 가진 일부 어머니의 탁월한 양육 능력 때문일 수 있음을 인식합니다. 우리는 또한 양육 방식뿐만 아니라 다양한 환경적 요인이 아동을 BPD 발병 위험에 노출시킨다는 것을 알고 있습니다. 그러나 BPD를 가진 어머니는 질병의 특정 측면으로 인해 양육에 특별한 어려움을 겪을 수 있으며 이 분야에 대한 더 많은 연구가 절실히 필요하다고 생각합니다.
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결론
요약하면, 유전적 및 환경적 취약성은 BPD를 가진 어머니의 자녀를 BPD 및 관련 정신병리의 위험에 빠뜨립니다. 위험을 줄 수 있는 한 가지 환경적 맥락은 양육입니다. BPD를 가진 어머니는 특히 부모로서 느끼는 효능 부족에 비추어 볼 때 독특한 양육 문제에 직면할 수 있습니다. BPD를 가진 어머니의 자녀에게 가장 해로울 수 있는 양육 전략은 극단적인 형태의 통제와 자녀의 일상적인 경험에 일관성을 거의 제공하지 않는 수동성 사이를 오가는 것일 수 있습니다. 양육 기술을 다룸으로써 부모-자녀 상호 작용이 개선되어 엄마와 아이의 고통이 줄어들 것으로 기대합니다. 문헌에 대한 철저한 검토를 바탕으로 우리는 양육 개입, 즉 심리 교육, 일정 및 모니터링의 일관성, 따뜻함과 양육의 일관성, 마음챙김 기반 양육 전략의 적용. BPD가 있는 어머니를 위한 중재 개발은 양육 문제를 개선하고 아동의 긍정적인 적응을 촉진하는 데 중요합니다. 우리는 이 검토가 BPD를 가진 어머니의 양육 전략과 이 인구 집단을 위한 치료 개발 노력에 관한 새로운 연구 질문을 생성할 수 있기를 바랍니다.
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각주
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참고문헌
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